Современные подходы к лечению сахарного диабета

Современные подходы к лечению сахарного диабета

На правах рукописи

БОВА Елена Викторовна

Сравнительная оценка современных подходов к лечению больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ожирением и метаболическими нарушениями

14.00.03 — эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва — 2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Аметов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мкртумян Ашот М усаелович доктор медицинских наук, профессор Романцова Татьяна Ивановна

Ведущая организация: Российский государственный медицинский

университет

Защита состоится « 19 » февраля 2004г. в 11 час. 00 мин, на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19

Автореферат разослан « »_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Шилин Д.Е.

2004-4 25389

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы По распространенности среди неинфекционных заболеваний населения планеты сахарный диабет (СД) занимает третье место. Ежегодно от осложнений СД умирает 5,5% больных, уровень смертности среди них в 2-4 раза превышает таковой среди лиц без нарушений углеводного обмена, а продолжительность жизни у таких пациентов на 7-10 лет меньше, чем у лиц без диабета (Scheen A.J, 2000). СД в мире страдает 190 миллионов человек, 80% из которых имеют СД 2 типа в сочетании с ожирением. Одно из основных мест в развитии СД 2 у пациентов с избыточной массой тела занимают инсулинорезистентность (ИР) периферических тканей, гиперинсулинемия (ГИ) и глюкозотоксичность (DeFronzoR.A,1998). У пациентов с СД2, развившемся на фоне ожирения,гораздо чаще выявляются артериальная гипертензия (АГ), дислипидемии и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Такое сочетание факторов риска названо «Метаболическим синдромом» (МС). В настоящее время считается, что в основе всех симптомов данного синдрома (а именно СД2, ожирения, дислипидемии и ССЗ) лежит генетически детерминированная ИР тканей и компенсаторная ГИ. Целью лечения больных с СД2 являются максимальное снижение общего риска развития осложнений СД2, сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. Для достижения данной цели требуется, с одной стороны, максимальная нормализация гликемии, достигающаяся приемом сахароснижающих препаратов из группы стимуляторов синтеза и секреции инсулина. С другой стороны, для профилактики прогрессирования МС при лечении СД2 следует стремиться к максимальному снижению ГИ, которая сама по себе является ведущим фактором риска развития ССЗ. Однако, при применении стимуляторов секреции инсулина у пациентов с синдромом ИР/ГИ наблюдается увеличение уровня инсулинемии. Таким образом, понимая патогенетические механизмы развития СД2 у лиц с ожирением, необходимо разрабатывать, изучать и совершенствовать такие методы коррекции этой патологии, которые наряду со снижением гликемии, оказывали бы положительное влияние на ИР и ГИ. Вышеизложенное обусловило выбор темы данного исследования.

Цель исследования; Оценить эффективность различных методов лечения у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ожирением и метаболическими нарушениями.

.■ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Задачи исследования;

1. Изучить динамику показателей углеводного и липидного обмена, ИРИ и С-пептид, индекс ИР-НОМА, а также уровень АД на фоне диабетона МВ в сочетании с орлистатом и гипокалорийной диетой у больных СД 2 типа

2. Изучить динамику показателей углеводного и липидного обмена, ИРИ и С-пептид, индекс ИР-НОМА, а также уровень АД на фоне диабетона МВ в сочетании с диетой с низким гликемическим индексом у больных СД 2 типа

3. Изучить динамику показателей углеводного и липидного обмена, ИРИ и С-пептид, индекс ИР-НОМА, а также уровень АД на фоне диабетона МВ в сочетании с метформином и гипокалорийной диетой у больных СД 2 типа

4. Провести сравнительную оценку динамики показателей углеводного и липидного обменов, а также АД на фоне различных методов лечения пациентов с СД 2 типа и ожирением

Научная новизна Впервые проведено сравнение динамики показателей гликемии, ГИ и ИР, липидов и АД у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом и ожирением на фоне применения различных методов лечения.

Показано, что уменьшению ИР и снижению ГИ , как базальной ,так и постпрандиальной способствует терапия диабетоном МВ и метформином.

Установлено, что снижение антропометрических показателей ожирения и гиперхолестеринемии происходит на фоне комбинированной терапии диабетоном МВ и орлистатом и диабетоном МВ и диеты с низким гликемическим индексом.

При динамическом наблюдении больных обнаружено более значимое улучшение показателей углеводного обмена на терапии диабетоном МВ и метформином и диеты с низким гликемическим индексом

Установлена одинаковая степень снижения АД при разных методах терапии Основные положения, выносимые на защиту

У больных СД 2 типа и ожирением снижение ГИ и более значимое улучшение показателей углеводного обмена — происходит на сочетанной терапии диабетоном МВ, метформином и гипокалорийном питании Снижению гиперхолестеринемии и антропометрических показателей ожирения способствует терапия диабетоном МВ в сочетании с орлистатом и терапия диабетоном МВ и диета с низким гликемическим индексом Применение различных методов терапии оказывает эффективное влияние на снижение АД

Практическая значимость полученных результатов Полученные результаты позволят выявить наиболее эффективные пути коррекции метаболических нарушений у пациентов с СД2 и ожирением, что в свою очередь, может иметь значение для более эффективной профилактики и снижения экономических затрат на лечение осложнений СД2 и ССЗ, развивающихся в рамках метаболического синдрома и являющихся следствием ИР и ГИ. Кроме того, данная работа может открыть новые горизонты для проведения научных исследований, длительных проспективных наблюдений для оценки продолжительности жизни при разных подходах к коррекции метаболического синдрома.

Связь работы с научными программами, планами, темами Диссертационная работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005гг.», выполняемой на кафедре эндокринологии и диабетологии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ (государственная регистрация № 01200216501).

Личный вклад соискателя Автор лично проводил клинический осмотр и лечение пациентов, активно участвовал в комплексном лабораторно-инструментальном обследованиях и выполнял работу по статистической обработке материалов.

Внедрение результатов исследования Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы Эндокринологического диабетологического центра города Ростова-на-Дону. Материалы диссертационного исследования включены в программу лекций на циклах усовершенствования врачей на кафедре эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ.

Апробация работы Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ 13.10.2003г. Публикации По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из которых 3 статьи и 1 методическое руководство для врачей и студентов. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 111 страницах печатного текста, состоит из введения,обзора литературы, 3 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 251 л итературного источника ( в том числе 21 отечественный и 229 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано и включено в исследование 90 пациентов в возрасте 46,6± 9,9 лет, из них 56 женщин (62%) и 34 мужчин (38%) с индексом массы тела (ИМТ>30 кг/м2), впервые выявленным СД2 и АГ. Всем пациентам с впервые выявленным СД 2 типа (n=90), включенным в исследование, был назначен диабетон MB 1 таблетка (30мг) утром. В дальнейшем, по принципу случайной выборки, больные были распределены на 3 группы: I группу (п=30) составили пациенты с СД 2 типа и ожирением, получающие диабетон MB и орлистат по 1 капсуле (120мг) х 3 раза в сутки с основными приемами пищи, в комбинации с умеренной гипокалорийной диетой с ограничением жиров. II группу (п=30) составили пациенты с ожирением и СД 2 типа, получающие диабетон MB и диету с низким гликемическим индексом. III группу (п=30) составили пациенты с ожирением и СД 2 типа, получающие диабетон MB в сочетании с метформином 500 мг перед сном и гипокалорийной диетой. Период наблюдения составлял 3 месяца. Общая характеристика больных представлена в таблице 1

После распределения по группам все пациенты проходили подробный инструктаж по соблюдению диет. Так, пациенты I и III групп были обучены основным принципам гипокалорийной диеты. Основные принципы гипокалорийного питания основываются на определенном соотношении питательных веществ (ВОЗ, 1989г). Для снижения веса рекомендованный суточный калораж равняется суммарному расходу энергии за вычетом 20%, с дальнейшим процентным распределение белков, жиров, углеводов в суточном рационе (55-60%, 25% и 20%, соответственно).

Общая характеристи ка больных (М±8Б) Таблица 1

Все больные I группа II группа Ш группа

общее число больных (п) (м/ж) 90(34/56) 30(12/18) 30(12/18) 30(10/20)

длительность ожирения (годы) 14,4±6,4 14,6 ±6,4 14,9 ±5,9 13,8 ±6,9

возраст (годы) 46,6±9,9 46,4 ±9,3 47,7 ± 12,4 45,7 ±8,2

рост (см) 166,83±8,85 168,7 ±12 165,6 ±6,6 164,3 ±8,87

Масса тела (кг)общая 98,5±15,8 103,9 ±4,5 92,2 ±13,8 99,3 ±4,5

Масса тела (кг) мужчины 99,2±15,9 100,1 ±4,6 96,1±12,9 104±21,1

Масса тела (кг) женщины 97,8±14,6 98,5±3,7 92,3±11.01 101,8±19,1

ИМТ (кг/м общий 37,54±7,13 37,5 ±4,06 34,6 ±4,03 35,46±5,47

ИМТСкг/м2 )мужчины 38,18±6,12 35,1±3,09 34,2±4,01 36,5±4,4

ИМТ (кг/м2) женщины 34,42±4.3 35,3±2,9 35±4,8 36,9±6,89

ОТ (см) общий 109,2± 12,78 113,1 ±7,8 107,4 ±11,8 106,23 ± 16,6

ОТ (см) мужчины 107,4±11.5 107,22±6,7 109,4±10,9 115,33±15,5

ОТ (см) женщины 111±10,8 106,98±5,6 105,4±10,1 111,13±14,9

ОБ (см) общ. 125,3±15,52 127,0 ±19 124,5 ±10,1 125,5 ± 15,7

ОБ (см) мужчины 127,4±15.6 127,6±20.6 126,5±11,1 126,4±16,8

ОБ (см) женщины 123,2±14,2 126,4±18,7 120,5±9.8- 124,6±15,1

ОТ/ОБ (см) общ. 0,87±0,098 0,89 ±0,07 0,86 ±0,06 0,84 ± 0,07

ОТ/ОБ (см) мужч. 0,86±0,090 0,9±0,08 0,8±0,07 0,9±0,08

ОТ/ОБ (см) женщ. 0,88±0.08 0,9±0,07 0,8±0,05 0,9±0.06

Глюкоза (ммоль/л) натощак 7,08 ±1,39 7,8 ±0,64 7,6 ±1.6 8,0 ±1,63

Глюкоза (ммоль/л) постпрандиальная 11,97±1,71 11,2 ±1,05 11,0± 1,5 11,2± 1,42

НвА1с(%) 8,75±1,56 8,5 ± 1,7 8,8 ± 1,03 8,9 ±1,6

ОХС (ммоль/л) 6,03±1,09 6,7 ± 1,02 5,4 ±1,0 5,9 ±0,9

ТГ (ммоль/л) 2,1±1,42 2,7 ± 1,62 1,7 ±0,9 2,13 ±1,6

С-пептид-Б (пмоль/мл) 1,46±0,55 1,8 ± 0,48 1,1 ±0,4 1,5 ±0,54

С-пептид(пмоль/мл) постпрандиальный 3,47±1,14 3,9 ± 1,12 3,02 ±0,9 3,4 ±1,16

ИРИ-натощак (мкед/мл) 15,21 ±3,68 17,6 ±3,85 13,06 ±2,3 14,9 ±3,3

ИРИ(мкед/мл)постпра -ндиальный 36,1±6,16 38,7 ±5,7 32,7 ±4,4 36,8 ±6,7

САДдневное среднее (мм.рт.ст.) 143,08±13,48 150±15 137± 12 142±11

ДАД дневное среднее (мм.рт.ст.) 100±9,65 92±8,5 101 ±10 107±11

Пациенты II группы были ознакомлены с принципами диеты с низким гликемическим индексом. Диета с низким гликемическим индексом была разработана согласно данным гликемического индекса продуктов питания. Гликемический индекс — степень влияния углеводов на уровень сахара крови в течение определенного времени. Диета составлялась таким образом, чтобы из рациона пациентов, по возможности, были исключены продукты с гликемическим индексом более 65 %(в пересчете на глюкозу).

Гликемический индекс углеводов Таблица 2

Гликемический индекс

Высокий (нежелательный) Низкий (предпочтительный)

Глюкоза 100 хлеб из муки грубого помола 50

Картофель 95 рис неочищенный 50

Хлеб из белой муки 95 злаки цельные 50

Мед 90 овсяная каша 40

Морковь 85 фруктовые соки без сахара 40

Кукурузные хлопья 85 макароны из муки грубого помола 40

Сахар 75 молочные продукты 35

Шоколад. 70 свежие фрукты (яблоко, апельсин, грейпфут) 30

Печенье, здоба, кондитерские изделия 70 Соя 15

Рис очищенный 70 Овощи <15

Мюсли 66

Свекла 65

Изюм 64

Бананы 62

При анализе антропометрических данных использовались традиционные индексы и показатели ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ. ИМТ подсчитывался по формуле вес (кг)/рост (м2). Стандартный тест с пищевой нагрузкой (СТПН) проводился

всем пациентам натощак и через 2 часа после еды. Для нагрузки использовались углеводы, в пересчете на 3 х.е. У всех пациентов в день проведения СТПН брались образцы крови для измерения базального и стимулированного (через 2 часа) уровня С-пептида и ИРИ. Уровень С-пептида в сыворотке определяли радиоиммунологическим методом, используя стандартные наборы «C-pep-ct2», производства CIS «Biointernational», Франция. Учитывая недостаточное количество данных в литературе и индивидуальность норм для разных радиоиммунологических наборов, была набрана контрольная группа здоровых добровольцев (n=12), с ИМТ< 25,

сопоставимого возраста и пола,нормальным АД для определения нормальных показателей базального (Б) и стимулированного (С) С-пептида. Получены следующие данные: С-пептид Б = 0,52 Пмоль/мл, С-пептид С = 0, 97Пмоль/мл. Индекс ИР рассчитывался по формуле: ИР-НОМА (Homeostasis Model Assessment): глюкоза (ммоль/л) х инсулин (мкЕД/мл)/ 22,5. ИР подтверждалась при индексе более 2,7. У всех пациентов, включенных в исследование степень компенсации СД оценивалась по уровню HBA1C С использованием колориметрического метода жидкостной йонно-обменной хромотографии под низким давлением на аппарате «Diastat» фирмы «BloRad» (США), исходно и через 3 месяца от начала терапии. Определение общего холестерина и триглицеридов крови производилось в лаборатории городской больницы г.Ростов-на-Дону на спекторофотометрическом анализаторе Technicon RA-XT (США). Всем пациентам в начале исследования проводился 24-х часовой мониторинг АД на оборудовании итальянской фирмы «Cardioline», Delta 24. Измерение АД проводилось осциллометрическим методом, с интервалами в 15 мин. в дневное время (с 6.00 до 21.00) и 30 мин. в ночное время (с 21.00 до 6.00). Для статистической обработки данных мониторинга использовалась программа Cardioline vers. 1.23.

Для оценки суточного ритма АД использовались следующие критерии:

• Dippers — лица с нормальным ночным снижением АД (на 10-22%).

• Non-dippers — лица с недостаточным ночным снижением АД (менее 10%).

• Over-dippers — лица с чрезмерным ночным падением АД (более, чем на22%)

• Night-peakers — лица с ночной гипертензией, у которых ночное АД превышает дневное.

• При статистической обработке результатов первоначально определялся характер распределения значений переменных. При их параметрическом распределении использовался t-критерий Стьюдента. Характеристика выборок исследуемых больных приводилась в виде M+SD, где М-средняя арифметическая; SD — стандартное отклонение приводимого показателя. В статистическом анализе использовался пакет прикладных программ STATISTICA for Windows V5,0 StatSoft.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Первичное обследование пациентов позволило выявить у них признаки метаболического синдрома. Так уровни базального и стимулированного ИРИ составили 15,2 и 36,1 мкЕД/мл соответственно, что свидетельствовало о наличии гиперинсулинемии. Уровень С — пептида так же был достаточно высоким: базальный С-пептид в среднем составил 1,46 пмоль/мл, а стимулированный — 3,47 пмоль/мл. Следует отметить, что уровни С-пептида и ИРИ имели тесную достоверную корреляционную связь (г=0,59). При расчете индекса ИР- НОМА, по показателям базальных уровней ИРИ и глюкозы, у пациентов выявлен высокий индекс ИР, равный в среднем 5,4±1,7( от 3,2 до 7,8), что соответствует критерию диагностики ИР. При оценке результатов суточного мониторирования АД, выявлено наличие «мягкой» и умеренной АГ. В среднем в исследуемой группе систолическое АД составило 142+13 мм.рт.ст, диастолическое — 80+11 мм.рт.ст., в то время как средние показатели максимального систолического и диастолического АД составили соответственно 184+18 и 114 +20 мм.рт.ст. При оценке липидного профиля было выявлено наличие гиперхолестеринемии (6,0 +1,09 ммоль/л) и повышенного уровня ТГ(2,1+1,42 ммоль/л). Таким образом, учитывая наличие в исследуемой группе СД2, центрального типа ожирения, ГИ, АГ, гиперхолестеринемии, можно судить о том, что исследуемые пациенты страдали МС.

При оценке динамики антропометрических показателей после проведенной терапии произошло их достоверное снижение показателей во всех исследуемых группах. Более выраженное снижение массы тела, ИМТ, ОТ, ОБ получено в группе больных, находящихся на Диабетоне МВ в комбинации с орлистатом и . гипокалорийным питанием. Тем не менее, у пациентов II группы результаты лечения диабетоном МВ и диетой с низким гликемическим индексом оказались также значимыми, так как удалось добиться клинически достоверного снижения показателей по всем исследуемым параметрам, (рис. 1, табл.3)

Рис.1. Динамика антропометрических показателей в сравниваемых группах через 3 месяца терапии

Таблица 3

Динамика антропометрических данных в исследуемых группах (M±SD)

Показатели группа ИСХОДНО через 3 месяца Абсолют -ная разность Разность %

I 103,9 ±4,5 97,2 ± 4,2**** 6,7 6,4

МАССА П 92,2± 13,79 87,1±12,7**** 5,2 5,6

ТЕЛА(кг) III 99,3±8,1 96,5±10,7** 2,8 2,7

ИМТ (кг/м2) I 37,54±7,13 35,2 ±3,9**** 2 6

II 34,6±4,03 32,8±3,5**** 1,8 5,2

Ш 35,2 ±4,1 34,52±7,1** 1,02 2,7

I 113,1 ±7,8 104,9 ±7,5**** 8,2 7,2

ОТ (см) ‘ И 107,4±11,8 102,3±10,4**** 5 4,6

III 106,2±16,6 103,4±16,3** 2,8 2,6

I 127±19,5 121±18,2** 6 5

ОБ (см) и 124,5±10,08 119,7±9,6**** 4,8 3,8

Ш 125,5±15,7 121,1±15,8** 4,2 3,4

I 0,89±0,07 0,84±0,12** 0,05 5,6

ОТ/ОБ (см) II 0,87±0,06 0,86±0,05** 0,01 1,1

Ш 0,84±0,07 0,85±0,07 0,01 1,1

Примечание: *- р< 0,05; **- р < 0,01**» — р < 0,001**** -р < 0,0001 р- по сравнению с

исходным

В группе Ш заметного снижения массы тела не наблюдалось, в среднем потеря веса составила 2,7% (2,8 кг), однако именно в этой группе произошла наиболее выраженная динамика инсулинемии в сторону снижения, связанная, вероятнее

всего, с повышением чувствительности тканей к инсулину на фоне метформина. В группе I масса тела снизилась на 6,4% (6,7кг), что соответствует уровню снижения инсулинемии (12%) В группе II наблюдалось снижение массы тела на 5,6% (5,2 кг), что достоверно не отличалось от снижения веса в I группе. Отметим, что диета с низким гликемическим индексом является физиологически обоснованной, так как у пациентов с ГИ на фоне ИР тканей, все поступающие в организм углеводы перерабатываются в триглицериды и откладываются в жировых депо, а инсулин способствует этому процессу. Следовательно, при снижении поступления углеводов, и, соответственно, снижении секреции инсулина процесс липолиза становится более активным, чем процесс липогенеза, в результате чего и происходит снижение массы тела, даже в условиях достаточной калорийности рациона.

При оценке связи антропометрических показателей с уровнем ГИ были получены достоверные положительные корреляции между такими антропометрическими показателями, как вес, ИМТ, ОТ, ОБ, и С-пептидомБ, С-пептидомС, инсулиномБ и инсулиномС , индексом ИР. Следует отметить, что между антропометрическим показателями, инсулином и индексом ИР прослеживаются более тесные корреляционные связи (г= 0,65-0,80), чем между антропометрическими показателями и С-пептидом (г=0,52-0,57). Это может свидетельствовать о том, что уровень инсулина, и индекс ИР — это, прежде всего показатель степени ИР тканей, а С-пептид — это маркер именно ГИ.

При оценке динамики С-пептида и ИРИ отмечается достоверное снижение этих показателей. Однако, степень снижения отличалась в исследуемых группах. Так, наибольшее снижение показателей у всех больных наблюдалось в группе III, у пациентов, получавших диабетон MB и метформин. В этой группе снижение уровня базального и стимулированного С-пептида произошло на 37% и 43% соответственно. В группе I, у пациентов получавших диабетон MB и орлистат, также произошло снижение базального и стимулированного С-пептида на 25% и 26% соответственно. В группе П, у пациентов, находящихся на диабетоне MB и диете с низким гликемическим индексом, С-пептид так же достоверно снизился, но только на 10%.

Наибольшее снижение ИРИ наблюдалось в группе III, у пациентов, получавших диабетон MB и диетотерапию в комбинации с метформином. В этой группе снижение уровня базального и стимулированного уровней ИРИ произошло на 40% и 33% соответственно. В группе I, получавшей диабетон MB орлистат, так же произошло снижение базального и стимулированного ИРИ, однако не столь значительное, а именно на 17% и 18%. И, наконец, в группе II, получавшей диабетон MB и диету с низким гликемическим индексом, ИИ так же достоверно снизился, но только на 12% по базальному показателю и на 7,3% -по стимулированному, (табл. 4).

Таблица 4

Динамика показателей С-пептида и ИРИ в исследуемых группах (M±SD)

I группа (п=30)

До лечения Через 3 месяца

С-пептид базальный (пмоль/ мл) 1,80±0.48 1,35±0.3*

С-пептид стимулированный(пмоль/мл) 3,9*1.1 2,9+0.8*

ИРИ базальный (мкед/ мл) 17,6±3.9 14,5±3,3*

ИРИ стимулированный (мкед/ мл) 38,8±5,7 31,8±6,8

II группа (п = 30 )

До лечения Через 3 месяца

С-пептид базальный (пмоль/ мл) 1,8±0,4 иЗ±0,4»

С-пептид стимулированный (пмоль/ мл) 3,45±1,2 3,11±1,0*

ИРИ базальный (мкед/ мл) 14,9±3.2 13,1±2,3*

ИРИ стимулированный (мкед/ мл) 36,8+6,7 34,8±5,3*

III группа (п = 30 )

До лечения Через 3 месяца

С-пептид базальный (нг/ мл) 1,11±0,7 0,9±0д*

С-пептид стимулированный (пмоль/ мл) 3,02±0,9 1,71±0,б*

ИРИ базальный (мкед/ мл) 13,1±3,2 7,8±1,7*

ИРИ стимулированный (мкед/ мл) 32,7±4,4 21,8±4,8

Примечание: *р< 0,05; по сравнению с исходными данными

Наиболее значимое снижение индекса ИР наблюдалось в группе III, что и понятно, так как и гликемия и инсулин снизились в данной группе на 38%, то есть наиболее значимо ( таблица 5). В группах I и II произошло сопоставимое снижение индекса ИР (на 21 и 24% соответственно). Таким образом, в группах с разным уровнем инсулинемии мы наблюдаем сходные показатели динамики индекса ИР. Это говорит о том, что при работе с пациентами, имеющими

метаболический синдром, преследуя цель профилактики ССЗ у таких пациентов, в первую очередь необходимо ориентироваться на уровень ИРИ для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента и оценки прогноза.

Таблица 5

Динамика показателей индекса ИР в исследуемых группах (M±SD)

I группа (п=30)

До лечения Через 3 месяца Абс. Разница Разница в %

Индекс ИР 5,48±1,071 4,16±0.05 1,32**» 24%

II группа (п=30)

До лечения лечения Абс. Разница Разница в %

Индекс ИР 4,74±1,б 3,43±0,60 1,21*** 26%

III группа (п=30)

До лечения Через 3 месяца Абс. Разница Разница в %

Индекс ИР 6,5 8± 1,71 4,10±0.95 2,48** 38%

*- р< 0,05 *♦- р < 0,01«** — р < 0,001**** -р < 0,0001

Анализируя динамику показателей углеводного обмена через три месяца после различных методов лечения, было получено достоверное снижение гликемии во всех 3 группах. Однако, наибольшее снижение гликемии наблюдалось в группе III, у пациентов, принимающих диабетон MB и метформин (снижение HBAlc на 2,5%; р<0,0001) и в II группе, у пациентов принимающих диабетон MB в сочетании с диетой с низким гликемическим индексом (на 2,1%; р<0,0001). В I группе, у пациентов, принимающих диабетон MB и орлистат HBAlc через 3 месяца терапии уменьшился на 1,7% (р<0,0001). Таким образом, наиболее выраженная компенсация углеводного обмена достигнута у пациентов III группы, на фоне диабетона MB и метформина. У пациентов I и II групп также произошло достоверное улучшение углеводного обмена, однако менее выраженное по сравнению с III группой.

Таблица 6

Динамика показателей гликемии в исследуемых группах (M±SD)

показатели Группа До лечения Через 3 месяца

I 8,47±1,7 6,8±1,2****

НВА1с(%) П 8,9±1,6 6,8±0,76****

III 8,8±1,3 6,4±0,45****

I 7,8±0,64 7,4±0,54****

Гликемия натощак (ммоль/л) П 8,2±1,63 7,1±1,0****

III 8,0±1,6 6,1±0,78****

I 12,9±1,05 11,9±0,9****

Гликемия посгарандиальная П 12,3±2,42 10,4±2,2**

(ммоль/л) III 11,6±2,5 7,7±1,5****

*- р< 0,05; **- р < 0,01*** — р < 0,001**** -р < 0,0001; р-по сравнению с исходными

данными

Проведен корреляционный анализ между уровнем АД и С-пептида и получены достоверные положительные корреляции С-пептидаБ и инсулина Б с девным максимальным САД (г=0,65 и г = 0,63, соответственно), междуС-пептидомС, инсулиномС и дневным максимальным САД (г=0,54 и г=0,52, соответственно), С-пептидомС и инсулином С с уровнем дневного максимального ДАД. Следует отметить, что в целом в группе корреляция АД и С-пептида средней силы (г=0,45*). Полученные данные подтверждают участие ГИ в формировании АГ.

С внедрением в широкую практику суточного мониторирования АД, появилась возможность исследования суточного ритма АД. Были выявлены основные варианты суточных ритмов АД. Появились сообщения о том, что пациенты с «метаболической АГ» имеют суточные ритмы, отличные от суточных ритмов пациентов с другими вариантами эссенциальной АГ, а именно, у пациентов с высоким уровнем С-пептида и ИР тканей отсутствует ночное снижение АД. Полученные нами результаты по оценке вариабельности ритма полностью совпадают с литературными данными: 76% пациентов являлись non-dippers (табл. 7). Следует отметить, что после лечения, количество non-dippers не изменилось, как в целом, так и по подгруппам, несмотря на то, что уровень С-пептида значительно снизился. Эти наблюдения свидетельствуют либо против причинно-следственной связи ГИ и ночной АГ, либо за то, что данное явление связано не с прямым действием

15

инсулина, а с какими-либо необратимыми последствиями ГИ (например, гиперплазией сосудистой стенки). Таблица 7

Результаты оценки суточного ритма АД в исследуемых группах.

I группа II группа III группа

n-30 n-30 п-30

dippers 7чел/23% Зчел/10% Пчел/37%

non-dippers 23 чел /76% 25чел/83% 19чел/63%

Over-dippers 0 0 0

night-pikers 0 2чел/7% 0

При оценке динамики 24-х часового профиля АД на фоне лечения выявлено достоверное снижение САД и ДАД. Полученные результаты сопоставимы с результатами медикаментозной терапии АГ: по данным Международного Гипертонического Общества медикаментозная монотерапия мягкой АГ приводит к снижению САД на 10 мм.рт.ст., ДАД — на 5 мм.рт.ст. Таким образом, во всех группах пациентов произошло статистически достоверное снижение среднего за сутки систолического и диастолического АД (табл. 8). Таблица 8

Результаты динамики показателей АД в исследуемых группах по данным

24-часового мониторинга АД (М ±SD)

I группа (п-30)

До лечения После лечения Абс.Разница Разница в %

САД среднее суг. 150±15 140±11 10 6,6

ДАД среднее сут. 92±11 83±7 9 9,7

Иг руппа (п — 30)

До лечения После лечения Абс.Разница Разница в %

САД среднее сут. 137±12 12б±1I**** 11 8,0

ДАД среднее сут. 101±9,7 94±6,2*** 7 6,9

III группа (it — 30 )

До лечения После лечения Абс.Разница Разница в %

САД среднее сут. 146±11 136+10 9 6,1

ДАДсреднее сут. 107±11 99±10 8 7,4

— р < O.OOI*«1″ -р < 0,0001

При проведении корреляционного анализа динамики АД и С-пептида на фоне диеты получена достоверная положительная корреляция динамики С-пептида Б с АД суточным максимальным систолическим (г=0,89*), АД суточным максимальным диастолическим (г=0,83). В II группе была выявлена положительная корреляционная связь между динамикой ДАД средним дневным и С-пептидом базальным г=0,47**; а также С-пептидом стим. г=0,41*, что свидетельствует о влиянии гиперинсулинемии, прежде всего, на диастолическое АД. Этот факт объясняется, скорее всего тем, что инсулин является мощным митогенным фактором, стимулирующим клеточный рост и клеточную пролиферацию.. Кроме того, инсулин способствует высвобождению инсулиноподобного фактора роста-1. В исследованиях было показано, что плазма пациентов с АГ содержит повышенное количество этого фактора. Логично предположить, что стимулирующий эффект инсулина и инсулиноподобного фактора роста-! может способствовать развитию гипертрофии стенок артерий, суживая их внутренний диаметр, и, соответственно, увеличивая ОПС и ДАД.

По литературным данным, гипокалорийные диеты и диеты с низким гликемическим индексом благоприятно влияют на липидный профиль, а именно снижают уровень ТГ, общего холестерина (таблица 9, рис 2). В нашем исследовании мы получили достоверное снижение уровня холестерина (на 18%) только у пациентов I группы, получающих диабетон МВ, орлистат и гипокалорийную диету. И не получено динамики снижения общего холестерина в группе II у пациентов, находящихся на диабетоне МВ и диете с низким гликемическим индексом. Это наблюдение можно трактовать по-разному: зная, что на диетах с низким содержанием углеводов ЛПВП не растут, можно предположить, что отсутствие динамики связано с отсутствием прироста атерогенных фракций холестерина (ЛПОНП, ЛПНП), и, следовательно, диета не влияет на холестериновый профиль. Безусловно, требуется дальнейшее изучение влияния диеты с низким гликемическим индексом продуктов на липидный спектр. Главный итог полученных результатов — пациентам с повышенным уровнем холестерина, как одного из

ведущих факторов риска ССЗ, несмотря на то, что в нашем исследовании не выявлено негативной тенденции к росту холестерина, по-видимому, не следует назначать диету с низким гликемическим индексом, из-за риска развития гиперхолестеринемии.

Уменьшение уровня ТГ крайне важно для снижения риска развития ССЗ, т.к. именно гипертирглицеридемия признана ведущим фактором риска развития ИБС у пациентов с СД 2 типа (а, следовательно, с ГИ и ИР). В нашем исследовании достоверное снижение уровня ТГ наблюдалось в I и II группах (на 39 и 43% соответственно). В III группе снижения ТГ не произошло (рис.2)

Таким образом, более выраженное снижение ОХС произошло в I группе на орлистате, что обусловлено, непосредственным действием препарата на всасывание жиров пищи, тогда снижение ТГ отмечается у пациентов как I так и II групп. Достоверного улучшения липидов у пациентов III группы на Диабетоне MB и метформине не произошло(табл. 9).

Таблица 9

Динамика липидов в исследуемых группах (М ± 8Б)

показатели Групп а исходно через 3 месяца абс. разн. разн.%

I 6,7±1,02 5,5±1,2**** 1,2 18

ОХС II 5,42±0,88 5,38±0,88 0 0,7

(ммоль/л) III 5,9±0,9 5,91±0,9 0 0

I 2,7±1,62 1,7±1,01**** 1,0 39

ТГ II 1,7±0,6 0,9±0,4**** 0,7 43

(ммоль/л) III 2,13±1,6 2,2±1,6 0 0

*** -р <0,001**** -р< 0,0001

В заключение хотелось бы отметить, что все методы лечения, использованные в данной работе, у больных с впервые выявленным сахарным диабетом в сочетании с ожирением оказались достаточно эффективными

Рис.2. Динамика липидов в исследуемых группах через 3 месяца терапии

Исходя из полученных данных, нам представляетсяя. что,при принятии решения© выборе того или иного метода компенсации СД2, необходимо определение уровня инсулинемиии: при выявлении повышенного уровня инсулина, необходимо решать вопрос в пользу назначения средств, направленных на повышение чувствительности периферических тканей к действию инсулина (гипокалорийное питание с сочетании с диабетоном MB и метформином)

При выявлении у пациентов с СД 2 типа и ожирением гиперлипидемии следует отдавать предпочтение диабетону MB в сочетании с орлистатом и гипокалорийной диетой. Альтернативным этому методу лечения может служить применение диабетона MB в сочетании с диетой с низким гликемическим индексом.

выводы

1. У 100% обследованных больных с впнрвые выявленным СД 2 типа диагностированы достоверные признаки метаболического синдрома (ожирение,

гиперинсулинемия, артериальная гипертензия, гиперлипидемия).

2. Применение диабетона МВ в комбинации с орлистатом и диабетона МВ в комплексе с диетой с низким гликемическим индексом приводит в одинаковой степени к достоверному снижению антропометрических показателей ожирения (р < 0,001) и отсутствию их снижения на терапии диабетоном МВ в комбинации с метформином.

3. Терапия диабетоном МВ в комбинации с метформином способствует клинически наиболее значимому снижению индекса ИР(НОМА)- на 38% и гиперинсулинемии (базальной и постпрандиальной на 40% и 33%, соответственно).

4. Применение комплексной терапии диабетоном МВ и метформином и комбинация диабетона МВ и диеты с низким гликемическим индексом приводит к более значимому улучшению показателей углеводного обмена по сравнению с группой пациентов, получающих в дополнение к диабетону МВ орлистат (Нв А1 с на 2,5%,2,1 % и 1,6%, соответственно).

5. У больных СД 2 типа установлено снижение гиперхолестеринемии на 18% на терапии диабетоном МВ в сочетании с орлистатом.

6. Применение разных методов терапиигдиабетон МВ и метформин, диабетон МВ и орлистат, диабетон МВ и диета с низким гликемическим индексом у больных СД 2 типа не выявила достоверной разницы в снижении

АД.

7. Особенностью суточного ритма АД у пациентов с СД 2 типа и центральным ожирением является его недостаточное снижение , как исходное, так и на фоне терапии в ночное время.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При принятии решения о выборе метода лечения у больных с впервые выявленным СД 2 типа необходимо определение уровня инсулинемии и липидов.

2. При выявлении гиперинсулинемии у больных СД 2 типа целесообразно назначение комплексной терапии, включающей диабетон МВ, метформин и гипокалорийное питание.

3. С целью коррекции у пациентов СД 2 типа и ожирением массы тела и гиперлипидемии следует отдавать предпочтение назначению диабетона МВ в сочетании с орлистатом и гипокалорийной диетой.

4. Альтернативным методом коррекции массы тела и гиперлипидемии может служить терапия диабетоном МВ в комбинации с диетой с низким гликемическим индексом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бова Е.В. Проблемы коррекции инсулинорезистентности у больных СД 2 типа // Врач. — 2003. — № 9.- С.44-48

2. Бова Е.В. Синдром инсулинорезистентности. Возможные механизмы возникновения// Диабетография.- 2003 .-№ 20.- С. 15-17.

3. Бова Е.В. Сравнительная характеристика различных методов коррекции инсулинорезистентности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением // Клин. Фармакология и терапия.- 2003.-№ 5.- С. 45-47.

4. Бова Е.В. Диагностика и лечение ожирения//Методическое руководство.-2003.- С. 1-22

Перечень принятых сокращений

АГ Артериальная гипертония

АД Артериальное давление

САД Систолическое артериальное давление

ДАД Диастолическое артериальное давление

ГИ Гиперинсулинемия

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИМТ Индекс массы тела

ИР Инсулинорезистентность

НвА1с Гликозилированный гемоглобин

МС Метаболический синдром

ОБ Окружность бедер

ОТ Окружность талии

ОХС Общий холестерин

ГГПТ Пероральный глюкозотолерантный тест

СД 2 Сахарный диабет 2 типа

ССЗ Сердечно-сосудистые заболевания

ТГ Триглицериды

Сдано в набор 12.01.2004 г. Подписано в печать 12.01.2004 г. Бумага офсетная. Ротапринт. Гарнитура Times News Romans. Формат 60×84 1/16 Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 3225

Отпечатано в Типография «АртИкс», г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 78 тел. (8632)90-46-42

* M 8 О/

РНБ Русский фонд

2004-4 25389



Source: medical-diss.com


Добавить комментарий