Сахарный диабет комаровский

Сахарный диабет комаровский

Лечение беременных с сахарным диабетом преследует двойную цель. С одной стороны, важно, чтобы ребенок родился зрелым и в срок (37—40 нед беременности), с другой —необходимо избежать осложнений сахарного диабета (макросомии, неправильного предлежания и внутриутробной гипоксии плода).

1. Срок родоразрешения

а. Больных сахарным диабетом класса A1родоразрешают в срок. При обнаружении незрелости шейки матки, в отсутствие макросомии и признаков внутриутробной гипоксии допустима выжидательная тактика с постоянным контролем состояния плода.

б. Больных сахарным диабетом классов A2, B, C и D при компенсированном заболевании обычно также родоразрешают в срок. Беременность стараются продлить по крайней мере до 39 нед. Вопрос о сроке родоразрешения решают индивидуально, учитывая степень компенсации сахарного диабета, зрелость шейки матки, состояние и размеры плода.

в. При компенсированном сахарном диабете в отсутствие сосудистых осложнений (артериальной гипертонии, диабетической нефро- и ретинопатии, а также ИБС) и акушерских осложнений (артериальная гипертония беременных, внутриутробная задержка развития)родоразрешают на сроке не более 40 нед.

г. Родоразрешение до 37 нед беременности проводят только по абсолютным показаниям (как для матери, так и для плода).

д. У беременных, страдающих инсулинозависимым сахарным диабетом, сохранение беременности более 40 нед противопоказано.

е. Если родоразрешение производится на сроке беременности менее 39 нед, предварительно определяют степень зрелости легких плода (на основании критериев Американского общества акушеров и гинекологов). Околоплодные воды для исследования получают путем амниоцентеза. Если легкие плода незрелые, состояние беременной стабильное, сахарный диабет компенсирован, исследование повторяют через неделю. При компенсированном заболевании для оценки степени зрелости легких плода используют обычные критерии (определяют соотношение лецитина к сфингомиелину в околоплодных водах) либо проводят исследование на фосфатидилглицерол. В связи с высоким риском развития гипергликемии у матери и плода кортикостероиды для ускорения созревания легких назначают только в исключительных случаях. На сроке беременности более 34 нед эти препараты противопоказаны.

2. Метод родоразрешения

а. При затылочном предлежании плода и в отсутствие макросомии (по данным УЗИ, проведенного непосредственно перед родами) рекомендуются роды через естественные родовые пути. Обычно проводят родовозбуждение. При незрелой шейке матки интрацервикально вводят гель, содержащий динопростон. Если в течение 2—3 сут родовая деятельность ненаступает, дальнейшая тактика зависит от срока беременности, состояния матери и плода. При нормальном сердечном ритме у плода, сроке беременности менее 40 нед, незрелой шейке матки и компенсированном сахарном диабете беременность продлевают.

б. При неправильном предлежании, макросомии, нарушениях сердечного ритма плода, а также других акушерских показаниях производят кесарево сечение.

в. При рубце на матке роды через естественные родовые пути допустимы только при нормальном течении беременности, компенсированном сахарном диабете, в отсутствие макросомии и других противопоказаний.

г. При тазовом предлежании и компенсированном сахарном диабете можно, используя токолитические средства, попытаться исправить положение плода путем наружного поворота на головку. В связи с тем что введение бета-адреностимуляторов повышает риск гипергликемии, их лучше не использовать.

3.Инсулинотерапия во время родов и кесарева сечения

а.Срочные самопроизвольные роды. Во время родов потребность в инсулине снижается. Если инсулинотерапия проводилась в режиме многократных инъекций, с началом родов инсулин длительного действия отменяют и, при необходимости, используют исключительно инсулин короткого действия. Особого внимания требуют больные сносимыми дозаторами инсулина.

1) С началом схваток беременной рекомендуют принимать только жидкую пищу — фруктовые соки и др.

2) В первый период родов женщине разрешают только сосать кусочки льда. Показано в/в введение жидкости со скоростью 100—125 мл/ч. Раствор для инфузии выбирают с учетом уровня глюкозы крови.

б.Родовозбуждение

1) За день до родовозбуждения отменяют инсулин длительного действия.

2) Беременную предупреждают, что начиная с полуночи она недолжна есть и пить.

3) В6:00 с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы крови. Исследование повторяют каждый час в течение всего времени родовозбуждения.

4) При повышении уровня глюкозы крови более 100—110 мг%(5,6—6,1 ммоль/л) начинают непрерывную в/в инфузию инсулина.

5) Каждые1—2 ч определяют содержание кетоновых тел вмоче. При обнаружении умеренного или большого количества кетоновых тел одновременно с инсулином начинают в/в введение глюкозы. Уровен глюкозы крови поддерживают ниже 100 мг%(5,6 ммоль/л).

6) При нормальных показателях глюкозы крови и кетоновых тел в моче показано в/в введение растворов, не содержащих глюкозу. Обычно используют физиологический раствор без инсулина.

7) Для родовозбуждения применяют окситоцин по обычной схеме.

8) Если родовая деятельность не наступает, во второй половине дня введение окситоцина прекращают. Беременной дают обычный ужин и закуску на ночь. Инсулин вводят п/к. Если проводилась непрерывная в/в инфузия инсулина, ее продолжают, подбирая дозу в зависимости от калорийности пищи и уровня глюкозы плазмы. На ночь интрацервикально вводят гель с динопростоном.

9) Наследующий день родовозбуждение проводят по такой же схеме.

в.Плановое кесарево сечение

1) Начиная с полуночи беременная не должна есть и пить.

2) Задень до операции отменяют инсулин длительного действия.

3) В6:00 с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы крови. Исследование повторяют каждый час до родоразрешения.

4) Если глюкоза крови выше 100—110 мг% (5,6—6,1 ммоль/л),проводят непрерывную в/в инфузию инсулина вплоть до окончания второго периода родов. Дозу меняют каждый час в зависимости от уровня глюкозы крови.

5) Кесарево сечение рекомендуется производить рано утром.

Источник: К. Нисвандер, А.Эванс «Акушерство», перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, «Практика», 1999

 

опубликовано 29/06/2011 17:39
обновлено 29/06/2011
— Беременность и болезни эндокринных желез



Source: spravka.komarovskiy.net


Добавить комментарий