Операции на пальцах при сахарном диабете

Операции на пальцах при сахарном диабете

^

Хирургические методы лечения занимают значительное место в клинической медицине. Достаточно отметить, что около 25 % всех заболеваний составляют хирургические болезни. Учитывая значительную распространенность сахарного диабета и хирургических заболеваний среди населения, склонность больных диабетом, особенно плохо компенсированных к инфекции, оперативные вмешательства у данной категории лиц довольно частое явление.

Хирургические операции являются механическим воздействием на органы или ткани, которые выполняются с лечебной целью. Это воздействие в любом случае следует рассматривать как травму, вызывающую операционный стресс с каскадом гормональных и метаболических изменений.

По мнению В.К. Гостищева, «операционный стресс вызывается операционной травмой, возникает в результате комплекса различных влияний на больного: страха, возбуждения, боли, воздействия наркотических веществ, травмы, образования ран, воздержания от приема пиши, необходимости соблюдать постельный режим и др.».

У пациентов без диабета возникающие гормональные и метаболические изменения обратимы и являются биологически полезной реакцией организма. При экстремальных состояниях, в том числе и операционном стрессе, имеется много общего в изменениях обмена веществ, регулируемого инсулином, катехоламинами, кортикостероидными гормонами и др. Отсюда становится понятным, что у больных сахарным диабетом обоих типов абсолютный или относительный дефицит инсулина приведет к глубоким метаболическим изменениям с развитием гипергликемии, кетоацидоза, электролитных нарушений.

В периоперационном периоде под влиянием стресса повышается активность симпатической нервной системы и уровень контррегулируюших гормонов (катехоламинов и кортизола), что вызывает угнетение секреции инсулина и снижение чувствительности к нему. Это приводит к усиленному гликогенолизу, глюконеогенезу, липолизу; а значит к гипергликемии и гиперазотемии. Благодаря этому процессу в норме стимулируется использование энергетических и пластических ресурсов организма, который восстанавливает резистентность организма к повреждающему агенту. Нередко липолиз, кетогенез и протеолиз усугубляются голоданием в периоперативном периоде. Предписанное хирургом воздержание от еды в пред- и послеоперационном периоде представляет особую опасность для больных диабетом в плане развития гипогликемических состояний.

Естественно, что у хорошо обученных больных с предшествующим компенсированным СД, осуществляющих постоянный мониторинг глюкозы, пе-риоперативный стресс серьезно не отражается на развитии общего адаптационного синдрома. При плохо компенсированном сахарном диабете очень высок риск послеоперационных осложнений и присоединения инфекции.

Хирургическое вмешательство у больных СД очень часто способствует эндогенному инфицированию вследствие наличия у таких больных дремлющих очагов инфекции (мочевыводящий тракт, кожа, ротовая полость и т.д.). Из так называемого дремлющего очага воспаления, расположенного вне зоны операции, микроорганизмы могут быть занесены лимфогенным или гематогенным путем и привести к развитию сепсиса. Предупреждение подобных осложнений является совместным долгом хирурга и эндокринолога (диабетолога). Как сахарный диабет отражается на состоянии операционной раны, так и хирургическое вмешательство отражается на течении СД, при этом большое значение следует придавать срочности выполнения и объему оперативного вмешательства.

По срочности выполнения операции могут быть экстренными, срочными и плановыми.

Экстренные операции выполняются немедленно или в ближайшие часы после поступления больного в хирургическое отделение, в то время как срочные могут быть выполнены в ближайшие дни после поступления пациента в хирургический стационар. Сроки выполнения плановых операций не ограничены во времени. Естественно, что при необходимости плановой операции больному сахарным диабетом врач и пациент имеют время для достижения компенсации заболевания, что входит в комплекс мероприятий, осуществляемых на этапе предоперационной подготовки.

По объему оперативного вмешательства различают радикальные и паллиативные операции. При многих хирургических заболеваниях, особенно гнойных (абсцесс, флегмона, карбункул почки, гнойный мастит, острый остеомиелит и др.), риск радикальной операции при наличии сахарного диабета у пациента значительно возрастает. Если больному сахарным диабетом необходима операция пожизненным показаниям и предоперационная подготовка ограничена во времени, оценка состояния больного и подготовка его к операции должны проводиться совместно хирургом, анестезиологом-реаниматологом и эндокринологом (диабетологом).

Ряд крупных лечебных учреждений имеют возможность организовать такую команду. Если хирург определяет объем операции, анестезиолог — метод обезболивания, то эндокринолог должен выбрать метод и режим сахароснижающей терапии, лекарственные препараты и объем трансфузионных средств, необходимые для поддержания гомеостаза. Во время предоперационного осмотра анестезиолог должен убедиться в наличии или отсутствии поздних осложнений диабета, оценить степень гидратации и электролитный баланс, а также степень компенсации сахарного диабета. С этой целью, помимо обычного обследования, необходимо оценить состояние парциальных функций почек, глазного дна, гемодинамических показателей, ЭКГ, определить гликемию, глюкозурию. кетонурию.

Если организация команды для хирургической помощи больным СД по каким-либо причинам невозможна, то должна быть обеспечена квалифицированная помощь данной группе больных. Для этого необходимо иметь простой и четкий протокол и алгоритм действий, одобренный специализированной командой (хирург, анестезиолог, диабетолог).

Alberti предлагает для всех пациентов независимо от типа СД и сахароснижающей терапии до поступления в стационар и в предоперационном периоде осуществить следующие мероприятия: назначить дату операции; установить тесное сотрудничество между анестезиологом, хирургом и диабетологом: оптимизировать гликемический контроль; выполнить вспомогательные исследования (ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки, электролиты).

Индивидуальный подход к пациенту зависит от того, получает ли больной инсулин или нет, а также от характера и длительности хирургического вмешательства.

6.1 Тактика ведения больных сахарным диабетом при экстренной или срочной операции

При выявлении декомпенсированного сахарного диабета с наличием или отсутствием предшествующей антидиабетической терапии, каким бы коротким ни был период предоперационной подготовки, необходимо назначить инсулин короткого действия в виде внутривенной инфузии с ежечасным контролем уровня гликемии. Внутривенное введение инсулина можно осуществлять либо с помощью шприцевого перфузора, либо посредством капельного введения 5 % раствора глюкозы с инсулином. При гликемии, превышающей 11,1 ммоль/л, 5 % раствор глюкозы следует заменить физиологическим раствором хлорида натрия. В периоперанионном периоде уровень гликемии необходимо поддерживать в пределах 5,5-11,1 ммоль/л.

При смешивании инсулина с растворами для инфузии его адсорбции на различных частях инфузионной системы может достигать 30 %, поэтому дозу инсулина увеличивают. Скорость инфузии устанавливают в зависимости от уровня гликемии. Клиническая практика подсказывает, что в среднем ежечасно с помощью инфузии следует вводить 2-3 ед. короткодействующего инсулина.

Открытые операции на сердце у больных СД требуют введения больших доз инсулина, чем другие хирургические вмешательства. Это может быть обусловлено использованием для инфузии гипертонических растворов глюкозы, однако даже при отсутствии введения таких растворов высокая потребность в инсулине, возможно, связана с тяжелой степенью хирургической травмы и гипотермией, снижающей эффект инсулина. Высокая потребность в инсулине может быть обусловлена также использованием медикаментов, влияющих на чувствительность периферических тканей к инсулину.

6.2 Плановые операции у больных без предшествующей инсулинотерапии

6.2.1 Малые хирургические вмешательства

В случаях, когда больной СД типа 2 компенсирован на препаратах длительного действия (глибенез ретард, амарил) необходимо отменить их за 5-7 дней до оперативного вмешательства и назначить при необходимости короткодействующие препараты. Необходимость подобной замены диктуется опасностью развития гипогликемии в период воздержания от приема пищи. Можно ограничиться лишь наблюдением и тщательным мониторированием гликемии, если у пациента уровень глюкозы натощак не превышает 8,0 ммоль/л, а постпрандиальный

Операцию следует проводить утром натощак, воздержавшись от приема сахароснижающих препаратов и инфузии глюкозосодержащих растворов. Прием сульфонилмочевинных или иных сахароснижающих препаратов следует возобновить с первым в послеоперационном периоде приемом пищи.

Таким образом, при небольших хирургических вмешательствах у больных СД, компенсированных на пероральных антидиабетических препаратах, следует:

  1. отменить сульфонилмочевинные препараты суточного действия за 5-7 дней до операции;
  2. при необходимости назначить короткодействующие оральные препараты;
  3. в день операции воздержаться от применения сахароснижающих средств;
  4. по возможности операцию проводить утром;
  5. измерять уровень гликемии каждые 2 ч;
  6. избегать вливания глюкозосодержащих растворов;
  7. возобновить прием оральных сахароснижаюших препаратов с первым в послеоперационном периоде приемом пищи.

6.2.2 Большие хирургические вмешательства

Как правило, при большом объеме хирургического вмешательства больные вынуждены воздерживаться от еды продолжительное время. Кроме того, большие хирургические вмешательства сопровождаются инфузией растворов, в том числе содержащих глюкозу. Все это требует особого подхода к предоперационной подготовке больного, независимо от степени компенсации сахарного диабета. Если в предоперационном периоде у больного СД в состоянии компенсации, то за 2-3 дня до операции его переводят на инсулинотерапию короткодействующим инсулином.

При декомпенсированном состоянии для стабилизации показателей гликемии больного также переводят на короткодействующий инсулин. Операцию рекомендуется по возможности проводить утром и после обязательного экспресс-анализа крови начинать непрерывную внутривенную инфузию инсулина короткого действия. Скорость введения инсулина регулируют в зависимости от уровня гликемии.

6.3 Плановые операции у больных с предшествующей инсулинотерапией

Особенностью плановой операции у больного сахарным диабетом является наличие предоперационного периода, исчисляемого не часами, а сутками, а то и неделями и месяцами. Это позволяет добиваться хорошей компенсации обмена веществ, ибо сочетание хирургического заболевания и сахарного диабета «вызывает синдром взаимного отягощения». Уже в предоперационном периоде у таких больных повышается потребность в инсулине, обусловленная, как отмечено выше, повышением продукции адреналина, глюкагона и кортизола. Необходимо отметить, что при выполнении у таких пациентов малых хирургических вмешательств, не требующих воздержания от принятия пищи и проведения общего обезболивания, дооперационный режим инсулинотерапии сохраняется. В тех же случаях, когда для операционного вмешательства требуется общее обезболивание (наркоз, регионарная анестезия) и парентеральное питание, то, как правило, меняется режим инсулинотерапии.

6.4 Режимы инсулинотерапии при оперативном вмешательстве у больных сахарным диабетом

В литературе описаны разнообразные подходы к изменению инсулинотерапии у оперируемых больных в зависимости от состояния углеводного обмена. Решение о том, как проводить инсулинотерапию в день операции, принимают накануне.

Shuman C.R. и соавторы предлагают воздержаться от введения инсулина полностью или вводить 2/3 от обычной дозы, с последующей инфузией глюкозы, сопоставимой по калорийности с обычно принимаемой диетой. Была и пропаганда внутривенного болюсного введения инсулина короткого действия по 10 ед. через каждые 2 ч. Опыт последних лет позволяет дать положительную оценку режиму непрерывного внутривенного введения инсулина и глюкозы.

М. Бергер с соавторами предлагают следующий алгоритм инсулинотерапии при плановой операции больному сахарным диабетом, находящемуся на инсулинотерапии:

  1. Если больной в предоперационном периоде хорошо компенсирован и ему позволено накануне операции ужинать, то вечером он вводит свою обычную дозу инсулина. Если же ужинать ему не позволено, то инъекцию короткого инсулина отменяют, а дозу пролонгированного инсулина уменьшают;
  2. Утром в день операции обычную инъекцию инсулина отменяют и после анализа гликемии начинают непрерывную внутривенную инфузию инсулина короткого действия;
  3. Скорость введения инсулина должна регулироваться в зависимости от уровня гликемии, мониторируемой ежечасно. Гликемия в периоперационном периоде должна поддерживаться в пределах 5,5-11,2 ммоль/л (100-200 мг / %).

Авторы рекомендуют введение инсулина осуществлять либо с помощью шприцевого перфузора, либо посредством капельного введения 5 % раствора глюкозы с инсулином.

Использование инфузии малых доз инсулина (0,5-1,0 ед. в час) в сочетании с глюкозой нежелательно в связи с высоким риском метаболической декомпенсации. Более предпочтительна скорость инфузии инсулина 2-4 ед/ч с глюкозой в количестве 5-10 г. в час, так как это обеспечивает большую безопасность, эффективность и позволяет гибко регулировать дозу инсулина и количество глюкозы для достижения приемлемого гликемического контроля.

Инфузию раствора глюкозы и инсулина можно осуществлять как раздельно, так и вместе. При режиме раздельной инфузии используются две системы, одна для вливания 10 % раствора глюкозы со скоростью 100 мл/ч, а другая представляет из себя насос-дозатор, подающий инсулин со скоростью 2-4 ед/ч.

Помимо мониторирования уровня гликемии, рекомендуется осуществлять контроль уровня калиемии и добавлять в раствор глюкозы хлорид калия для предупреждения риска гипокалиемии.

Многие клиницисты режиму раздельной инфузии предпочитают альтернативный режим инфузии глюкозы и инсулина с помощью одной системы. Режим глюкоза-калий-инсулин (ГКИ) в настоящее время одобрен повсеместно из-за его простоты и эффективности. В емкость с 500 мл 10% раствора глюкозы, предназначенной для инфузии. добавляется 15-20 ед. инсулина короткого действия (актрапид НМ, инсуман рапид, хумулин регуляр) и 10 ммоль хлорида калия. Продолжительность инфузии этого объема должна составлять 5 ч, что позволит вводить инсулин со скоростью 3-4 ед / ч.

В ходе инфузии ежечасно необходимо мониторировать уровень гликемии и при необходимости пролонгировать инфузию раствора ГКИ, регулируя ее скорость. При пролонгации инфузии ГКИ может наблюдаться гипонатриемия, и в этом случае необходимо раствор глюкозы заменить физиологическим раствором хлористого натрия. В тех случаях, когда вследствие сопутствующей сердечно-сосудистой или почечной патологии имеется риск резкого увеличения объема циркулирующей жидкости, вместо 10 % раствора глюкозы можно использовать более концентрированный раствор глюкозы (20 %), но в меньшем объеме. При этом необходимо произвести соответствующую корректировку содержании инсулина и хлористого калия в этой смеси.

Режим «ГКИ» имеет определенные преимущества перед режимом раздельной инфузии. В частности, при режиме ГКИ не требуется специального электронного насоса — дозатора инсулина, нет опасности тромбирования одной из 2 в/в канюль, используемых при раздельном режиме инфузии, что чревато опасностью развития либо тяжелой гипогликемии, либо гипергликемии.

Инфузия «ГКИ»-смеси может применяться также у больных СД типа 1 при проведении обследований, требующих натощакового состояния (эндоскопическое или рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта), а также при отказе пациента от приема пищи из-за тошноты и рвоты, анорексии и т.д.

6.5 Ведение больных сахарным диабетом в послеоперационном периоде

Послеоперационный период — промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность. В послеоперационном периоде обычно выделяют 3 стадии: катаболическая стадия, стадия обратного развития, анаболическая стадия.

Перечисленные стадии наблюдаются у всех оперированных больных вне зависимости от наличия у них сахарного диабета, причем продолжительность катаболической стадии составляет 3-7 дней, как и продолжительность стадии обратного развития, в то время как анаболическая стадия длится 2-5 недель. Для каждой из этих стадий характерна своеобразная реакция со стороны нейроэндокринной системы, направленная на мобилизацию системы защитных факторов организма и восстановление гомеостаза.

У больных СД послеоперационный период является наиболее ответственным этапом вследствие угнетения резервных возможностей организма, обусловленного фоновым заболеванием. В связи с этим катаболическая стадия послеоперационного периода у больных СД приобретает затяжной характер, а анаболическая стадия протекает чрезвычайно вяло. Наибольшую опасность представляет катаболическая стадия, ибо в этот период усугубляются расстройства микроциркуляции, развиваются тканевая гипоксия, метаболический ацидоз и обезвоживание организма. У больных анаэробный гликолиз преобладает над аэробным и повышается риск развития кетоацидоза.

У больных резко повышается потеря белка. Для предупреждения тяжелых послеоперационных осложнений необходимо частое мониторирование гликемии в этом периоде с коррекцией дозы инсулина. Кроме того, больные сахарным диабетом требуют проведения тщательной дезинтоксикационной терапии, коррекции водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния и с учетом склонности этих больных к инфекции — антибиотикотерапии.

Очень важно, чтобы с момента окончания операции больному СД было обеспечено парентеральное питание (белковые гидролизаты, аминокислотные смеси, раствор глюкозы). Нежелательно с целью парентерального питания вводить жировые эмульсии, а также вместо глюкозы назначать фруктозу, манит. При введении больших количеств фруктозы может развиться гиперлактатемия, а маннит не подвергается обратной реабсорбции в почках и может вызвать нежелательный осмотический диурез и обезвоживание. В послеоперационном периоде для парентерального питания можно использовать смесь ГКИ при обеспечении ежечасного мониторирования гликемии и коррекции дозы инсулина. Парентеральное питание следует продолжать до самостоятельного приема пищи пациентом.

При поступлении больного СД в хирургический стационар необходимо:

  1. назначить дату операции;
  2. установить тесное сотрудничество между анестезиологом, хирургом и эндокринологом;
  3. оптимизировать гликемический профиль (абсолютная компенсация не всегда оправдана из-за возможности развития относительной гипогликемии);
  4. выполнить вспомогательные исследования (ЭКГ, рентгеноскопию органов грудной клетки, контроль электролитов).

Экстренные и срочные операции

Предоперационная подготовка:

  • при СД 1 типа – изменение схемы инсулинотерапии;
  • при СД 2 типа – отмена ранее применявшихся таблетированных сахароснижающих препаратов и перевод на инсулинотерапию.

В
постоянная инфузия инсулина короткого действия при контроле гликемии и калия крови каждый час

Гликемия

Гликемия

^
о время операции необходима:


5,5 – 1,1 ммоль / л >11,1 ммоль / л

ГКИ – смесь* (инсулин короткого NaCl 0,9 % — 400,0 мл + инсулин короткого действия 2-4 ед / ч действия 2-4 ед / ч)

(абсолютная компенсация опасна развитием относительной гипогликемии)


За 20-30 мин до операции и 3-4 сут после: глюкоза 5 % 400,0 мл + инсулин (короткий) 1 ед / кг в/в кап., 2-4 ед / ч + KCl 10 ммоль. Инфузия заканчивается через 30-60 мин после первого ужина. За первые 10 ч необходимо ввести 25-75 мл гидрокортизона


Интраоперационная гликемия должна быть 8,5-11,0 ммоль / л. Контроль гликемии и калия через каждый час во время операции и спустя 5-8 ч после нее. Далее – 3-4 сут через каждые 3 ч. У пациентов с СД высок риск эндогенного инфицирования, поэтому необходимо интраоперационное введение антибиотиков

Примечание: *ГКИ – смесь: глюкоза + калий + инсулин. Содержит: 500 мл 10 % глюкозы (декстрозы), KCl — 10 ммоль, инсулин — в зависимости от гликемии.

П
Через 3-4 сут после операции (или после первого ужина) – дробная инсулинотерапия

Хорошее заживление п / о раны Плохое заживление п / о раны

Доза инсулина 0,7 ед / кг Доза инсулина 1 ед / кг до стабилизации

(при контроле гликемии) процесса заживления (при контроле гликемии)

Если больной до операции принимал таблетированные сахароснижающие препараты,

то отменить инсулин и назначить препараты под контролем эндокринолога
ослеоперационное ведение больных

^


К операции приступать только по витальным показаниям, не ранее чем через 4-6 ч после

выведения из прекомы или комы. Интраоперационный и послеоперационный период такой же,

как при экстренных и срочных операциях.

Плановые операции

^

Компенсация гликемии (HbAl
СД 1 типа СД 2 типа
Можно ужинать Нельзя ужинать

Обычная доза инсулина — Отмена КИ

— Уменьшение ПИ

В день операции ГКИ-смесь

Послеоперационный период – как при экстренных и срочных операциях

Отмена таблетированного сахароснижающего препарата суточного действия за 5-7 дней до операции

Назначение сахароснижающего препарата короткого действия

В день операции – отмена утренней дозы сахароснижающего препарата

Операцию проводить утром натощак (мониторирование гликемии каждые 2 ч)

В послеоперационном периоде – назначение сахароснижающего препарата короткого действия с первым приемом пищи

Если во время операции нельзя обойтись без введения глюкозы, то применять ГКИ-смесь

^

Компенсация гликемии (HbAl


За 2-3 дня до операции больной переводится на КИ* с мониторированием гликемии каждые 3 ч

Операция – утром натощак.

Далее как при экстренных и срочных операциях

Примечание: *КИ – инсулин короткого действия

М
Есть риск развития гиперволемии Нет риска развития гиперволемии

етоды инсулинотерапии


При контроле ЦВД*, гликемии, калия: р-р глюкозы 10 % + КИ 15-20 ед/ч + KCl 10 ммоль в/в кап


А. Перфузор (двухсистемный аппарат) при контроле гликемии, калия:

  1. р-р глюкозы 5 % 100,0 мл/ч;
  2. КИ 2-4 ед/ч.

Б. ГКИ-смесь

р-р глюкозы 5 % 500,0 мл: + КИ 10-15 ед.,2-4 ед/ч + KCl 10 ммоль в/в кап. в течение 5 ч

Примечание: *ЦВД – центральное венозное давление

^

Вторая половина 20 века ознаменовалось бурным развитием трансплантологии и использованием ее технологий в лечении различных заболеваний. Не обошло своим вниманием это медицинское направление проблемы лечения больных сахарным диабетом. На сегодняшний день разработаны и внедрены в практику два принципиально различных варианта трансплантологических методов заместительного лечения сахарного диабета:

  1. органная аллотрансплантация поджелудочной железы или ее сегмента с восстановлением кровотока в трансплантате (истинная трансплантация);
  2. свободная трансплантация аллогенных или ксеногенных островковых клеток поджелудочной железы в различных вариантах.

Эти методы технологически достаточно сложны и трудоемки, проблема их широкого внедрения еще далека от своего решения. Единственным радикальным методом лечения инсулинзависимого сахарного диабета считается органная трансплантация поджелудочной железы.

Эволюция метода органной трансплантации поджелудочной железы претерпела три исторических периода. В течение первого периода (1862-1966 годы) ОТПЖ производили только в эксперименте. В клинической практике эпизодически использовали имплантацию небольших фрагментов органа, что либо не давало лечебного эффекта, либо он оказывался непродолжительным из-за быстро развивающегося отторжения и некроза трансплантата.

Второй период (1966-1977 годы) характеризовался разработкой и совершенствованием оперативной техники различных методов ОТПЖ. С 1966 по 1977 год в клинике было произведено 60 трансплантаций поджелудочной железы, наибольшее количество которых приходилось на пересадку поджелудочно-двенадцатиперстного комплекса и сегментов органа

Трансплантаты функционировали от нескольких месяцев до нескольких дней, из них только два продолжали секретировать инсулин в течение одного года, а один — более 4 лет. В последующем все реципиенты были вынуждены перейти на заместительную инсулинотерапию (В.Н. Шумаков ).

Третий период в развитии ОТПЖ начался с 1977 года и продолжается до настоящего времени. Он характеризуется усовершенствованием методики забора и консервации трансплантата, усовершенствованием хирургической техники пересадки поджелудочной железы, а также внедрением в клиническую практику нового иммунодепрессанта циклоспорина А.

По данным Национального института здоровья США, в 76 клиниках мира с декабря 1966 года по декабрь 1981 года выполнено 776 трансплантаций поджелудочной железы.

К 1991 году количество этих операций достигло 3600, из которых 2200 выполнены только в США. К 1998 году в мире уже насчитывалось более 12000 случаев трансплантаций поджелудочной железы.

Свободная трансплантации островковых клеток поджелудочной железы в лечении сахарного диабета. Целесообразность трансплантации эндокринной части (островков или островковых клеток) больных сахарным диабетом как альтернативы органной трансплантации поджелудочной железы обусловлена тем фактом, что продуцирующие инсулин островки составляют лишь около 1 % от общей массы поджелудочной железы.

Такой вариант трансплантации, по мнению подавляющего числа авторов, более безопасный, не требующий сложного хирургического вмешательства и послеоперационной иммунодепрессивной терапии.

Развитие свободной трансплантации эндокринной части поджелудочной железы шло по трем основным направлениям:

  1. трансплантация некультивированных микрофрагментов поджелудочной железы;
  2. трансплантация изолированных островков Лангерганса;
  3. трансплантация культуры островковых клеток (β-клеток).

Эти методы технологически достаточно сложны и трудоемки, имеют свои показания и противопоказания к применению, постоянно развиваются и совершенствуются. Вместе с тем проблема их широкого внедрения еще далека от своего решения.

^

8.1 Тестовые задания

1. Эндокринная функция поджелудочной железы обеспечивается клетками Лангерганса расположенными:

  1. в головке железы;
  2. в теле железы;
  3. в хвосте железы.

2. Наиболее сильным стимулятором секреции инсулина является:

  1. глюкоза;
  2. глюкагон;
  3. гастрин;
  4. секретин;
  5. панкреозимин.

3. Поджелудочная железа взрослого человека в сутки в среднем синтезирует около:

  1. 30-50 ед. инсулина;
  2. 60-70 ед. инсулина;
  3. 70-80 ед. инсулина.

4. При гнойно-некротических заболеваниях у больных на фоне сахарного диабета имеет место:

  1. гиперкалиемия;
  2. гипокалиемия;
  3. нормокалиемия.

5. У больных со злокачественными опухолями на фоне сахарного диабета имеет место:

  1. гиперкалиемия;
  2. гипокалиемия;
  3. нормокалиемия.

6. У больных с хирургической патологией на фоне сахарного диабета имеют место:

  1. гиперкоагуляция;
  2. гипокоагуляция;
  3. нормокоагуляция.

7. У больных с хирургической патологией на фоне сахарного диабета изменения клеточного и гуморального иммунитета:

  1. влияют на течение раневого процесса, удлиняя обе его фазы;
  2. не влияют на течение раневого процесса;
  3. влияют на течение раневого процесса, укорачивая обе его фазы.

8. Основной задачей предоперационной подготовки должна быть:

  1. нормализация показателей углеводного обмена;
  2. восстановление водно-электролитного баланса;
  3. улучшение функции сердечно-сосудистой системы, почек, печени;
  4. все перечисленное.

9. Плановое хирургическое лечение необходимо отложить при уровне глюкозы в крови больше:

  1. 10-11 мм/л;
  2. 12-13 мм/л;
  3. 14-15 мм/л.

10. У больных сахарным диабетом при хирургических операциях под общим обезболиванием повышенная чувствительность к миорелаксантам:

  1. отмечается;
  2. не отмечается.

11. Секреция инсулина после операции у бльных сахарным диабетом восстанавливается через:

  1. 2-3 суток;
  2. 5-6 суток;
  3. 8-10 суток.

12. В послеоперационном периоде у больных с сахарным диабетом назначение антибиотиков

  1. обязательно;
  2. не обязательно;
  3. не принципиально.

13. В послеоперационном периоде у больных сахарным диабетом гипогликемия может развиваться из-за:

  1. передозировка инсулина;
  2. наличие печеночно-почечной недостаточности;
  3. применение бета-адреноблокаторов;
  4. всё перечисленное.

14. Для кетоацидотического псевдоперитонита характерно:

  1. высокое содержание глюкозы в крови;
  2. значительная глюкозурия;
  3. наличие ацетона в моче;
  4. возбудимость больного;
  5. участие в акте дыхания мышц брюшного пресса;
  6. всё перечисленное.

15. При ошибочно выполненной лапаротомии по поводу кетоацидотического перитонита в брюшной полости визуально бывает:

  1. грубых изменений не находят;
  2. на брюшине типичные петехиальные кровоизлияния;
  3. паретичные петли тонкой кишки;
  4. скудное количество соломенно-желтого выпота;
  5. всё перечисленное

16. При гнойно-некротическом процессе на фоне сахарного диабета, фазы раневого процесса:

  1. удлиняются;
  2. укорачиваются;
  3. длительность не меняется.

17. Одной из особенностей течения фурункула на фоне сахарного диабета является развитие обширных некрозов, этому способствует:

  1. недостаток витамина С;
  2. повышенное содержание глюкозы в крови;
  3. тромбоз сосудов поверхностного и глубокого сплетений кожи.

18. При гнойно-некротическом процессе, на фоне сахарного диабета, 1 мл гноя способен инактивировать до:

  1. 15 ед. инсулина;
  2. 10ед. инсулина;
  3. 20ед. инсулина.

19. При гнойно-некротическом процессе на фоне сахарного диабета болевые ощущения:

  1. повышены;
  2. снижены;
  3. обычные.

20. Более тяжелому клиническому течению абсцессов и флегмон при сахарном диабете способствует:

  1. хронический иммунодефицит;
  2. ослабленная иммунологическая реактивность;
  3. преобладание процессов липогенеза над липолизом;
  4. все перечисленное.

21. В клиническом течении гнойно-некротических процессов на фоне сахарного диабета, выделяют характерные особенности:

  1. отсутствие ярко выраженных внешних локальных проявлений заболевания;
  2. тяжелое общее состояние больного;
  3. выраженная склонность к быстрому прогрессированию процесса и развитию некроза;
  4. влияние поздних осложнений диабета;
  5. все перечисленное.

22. Летальность при гнойно-некротических заболеваниях кожи ижировой ткани у больных сахарным диабетом в сравнении с пациентами без диабета:

  1. в 2-5 раз выше;
  2. в 2-5 раз ниже;
  3. одинаково.

23. Летальность при гнойно-некротических поражениях кожи и жировой ткани на фоне сахарного диабета по данным литературы колеблется в пределах:

  1. 10-15 %;
  2. 30-40 %;
  3. 4-5 %.

24. Какая форма мастита у больных сахарным диабетом встречается наиболее часто и имеет взаимосвязь с этим заболеванием:

  1. гнойный;
  2. нелактационный
  3. плазмоцитарный (перидуктальный).

25. Плазмоцитарный мастит у больных сахарным диабетом клинически проявляется:

  1. периодические выделения из соска пастоподобное содержимого с примесью крови;
  2. высокая температура тела;
  3. отек и гиперемия железы.

26. Клиническими проявлениями ангиопатии нижних конечностей при сахарном диабете может быть:

  1. повышенная утомляемость мышц нижних конечностей;
  2. повышенная восприимчивость к низкой температуре;
  3. судороги в икроножных мышцах;
  4. симптом перемежающей хромоты;
  5. все перечисленное.

27. К дополнительным методам исследования при диабетической ангиопатии относят:

  1. доплерографию;
  2. сфигмографию;
  3. реографию;
  4. капилляроскопию;
  5. плетизмографию;
  6. артериографию;
  7. все перечисленное.

28. Клинически синдром синего пальца проявляется:

  1. быстрое наростание гиперемии;
  2. синюшность пальца;
  3. снижение кожной температуры;
  4. ишемические боли;
  5. все перечисленное.

29. Язвенные дефекты на стопе у больных сахарным диабетом бывают:

  1. нейропатические;
  2. ишемические;
  3. нейроишемические;
  4. все перечисленное.

30. Ампутация стопы по Лисфранку это:

  1. экзартикуляция в плюснофаланговом суставе;
  2. экзартикуляция в предплюсно-плюсневых суставах.

8.2 Ситуационные задачи

Ситуационная задача № 1

Больная 64 года, поступила в плановом порядке в хирургическое отделение по поводу хронического калькулезного холецистита с частыми приступами болей. В анамнезе сахарный диабет 2 типа около 10 лет.

Составьте перечень необходимых исследований в предоперационном периоде.

^

Больной 50 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа в течении 15 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в правой кисти в течении 3 суток, отечность её, гиперемию, наибольшая болезненность и флюктуация на ладонной поверхности, явления лимфангаита.

Поставьте диагноз. Укажите оптимальный вид анестезии.

^

В дежурное хирургическое отделение доставлен больной 39 лет, известно что страдает сахарным диабетом инсулин зависимой формой.

Жалобы: рвота, боль в животе без четкой локализации, учащенное сердцебиение.

Объективно: выраженный цианоз кожи лица, дыхание шумное, глубокое, больной беспокоен, язык сухой, обложен. Живот умеренно вздут симптом Щеткина-Блюмберга не четкий глюкоза крови 28; ацетон в моче 3 креста

Ваш диагноз? План обследования и лечения?

^

Скорой помощью в дежурное хирургическое отделение доставлена больная 43 лет. С жалобами на рвоту содержимым цвета «кофейной гущи», слабость. При осмотре, состояние тяжелое, изо рта запах гнилых яблок, А.Д. 90/60

Анализ: сахар крови 26 мм/л; Hb 115 г/л ацетон в моче 3 креста

Ваш диагноз? Объем исследований? Лечебная тактика?

^

В хирургическое отделение обратилась пациентка 38 лет длительное время страдающая сахарным диабетом, с жалобами на уплотнение в области нижнее внутреннего квадранта молочной железы, периодические выделения из соска пастообразного содержимого с примесью крови. Бактериологическое исследование выявило стерильность пунктата.

Ваш диагноз? Объем исследований? Лечебная тактика?

^

У больного с сахарным диабетом 2 типа средней степени тяжести, после операции по поводу деструктивного холецистита, на 7 сутки появились боли в околоушной области с обеих сторон, через сутки t тела 38`, кожа в указанных областях гиперемирована, пальпация болезненна, флюктуации нет.

Ваш диагноз? Стадия процесса? Лечение? Возможные осложнения?

^

У больного длительное время страдающего сахарным диабетом, после случайного прокола проксимальной фаланги 3 пальца кисти проволокой, на 3 сутки появились ноющие боли в области указанной поверхности кисти, зуд. Через сутки 3 палец невозможно согнуть из-за болей, боль и гиперемия кисти нарастает.

Ваш диагноз? Чем объяснить такое быстрое развитие процесса? Почему боли?

^

У больного длительное время страдающего сахарным диабетом, имеется клиника разлитого перитонита апендикулярного генеза, но боли в брюшной полости отсутствуют, появляются только при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки определяется нечетко.

Какое исследование необходимо сделать до операции с целью уточнения диагноза? Почему не выражен болевой синдром?

^

У больного 72 лет, длительно страдающего сахарным диабетом, после ношения тесной обуви на первом пальце правой стопы появилась язва, затем отек лимфангаита, гиперемия стопы, некроз первого пальца, явления на голени, признаки общей интоксикации, t тела 38 °С.

Ваш предварительный диагноз? План лечения?

^

Больному длительно страдающему сахарным диабетом, получающему инсулин, проводят оперативное лечение по поводу паховой грыжи под местной анестезией. Сахар крови 10 мм/л.

Составьте схему ведения больного до операции, во время, после операции?

^

1 3 6 1 11 1 16 1 21 5 26 5
2 1 7 1 12 1 17 3 22 1 27 7
3 1 8 4 13 4 18 1 23 1 28 5
4 1 9 1 14 6 19 2 24 3 29 4
5 2 10 1 15 5 20 4 25 1 30 2

^

ЗАДАЧА 1.

Перечень обязательных исследований больных сахарным диабетом в предоперационном периоде: группа крови, резус фактор, общий анализ крови, глюкоза крови, гликозилированный гемоглобин, биохимический анализ крови включая мочевину, креатинин, общий белок с фракциями, активность трансаминаз и щелочной фосфатазы, калий, натрий , хлориды; общий анализ мочи, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС.

ЗАДАЧА 2.

Диагноз: флегмона кисти, лимфангаит.

При гнойно-некротических заболеваниях кисти на фоне сахарного диабета, предпочтительно использовать внутривенный наркоз барбитуратоми (тиопентал натрия) ,или пропофолом ( диприван). Основная задача анестезиологического пособия при этих операциях- избежать гипоксии, которая является пусковым механизмом для возникновения и развития ацидоза и декомпенсации диабета.

ЗАДАЧА 3.

ДИАГНОЗ: у больного клиника псевдоперитонита – кетоацидотический перитонит.

Обследование: общий анализ крови, сахар крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ацетон в моче ,ЭКГ.

Лечение : лечение этих пациентов должно проводиться в отделении реанимации

— после катетеризации центральной вены необходимо проведение интенсивной инфузионной терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, дезинтоксикацию, обязательно назначают инсулинотерапию под контролем гликемии

-если по истечении 2-3 часов улучшения не наступает, необходимо прибегнуть к лапароскопии, а при отсутствии возможности её выполнения к лапароцентезу.

ЗАДАЧА 4.

При декомпенсации сахарного диабета, на фоне нарастающего кетоацидоза, полидипсии, полиурии, высокой гипергликемии и ацетонурии у больного начинается рвота цвета кофейной гущи с запахом гнилых яблок. Возникновение этого осложнения связывают с эндотелиозом сосудов слизистой желудка.

Обследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови, группа крови, коагулограмма, ФГДС.

Лечение: интенсивная инсулинотерапия, компенсация сдвигов КОС и гидроионного дисбаланса, углеводного и других видов обмена веществ в сочетании с гемостатической терапией, позволяют достаточно эффективно бороться с желудочным кровотечением у больных сахарным диабетом.

ЗАДАЧА 5.

Диагноз: плазмоцитарный (перидуктальный ) мастит.

Обследование: общий анализ крови, сахар крови, цитологическое исследование пунктата.

Лечение: лечение этой формы мастита только консервативное. На фоне проводимых физиотерапевтических процедур инфильтрат рассасывается, плотное образование исчезает.

ЗАДАЧА 6.

У больных сахарным диабетом, особенно после операций по поводу заболеваний органов брюшной полости, возможно возникновение гнойного паротита.

В данной задачи описана клиника серозно-инфильтративной стадии развития паротита, возможно консервативное лечение: назначают массивную антибактериальную терапию, проводят санацию полости рта и области выводного протока слюнной железы.

Возможные осложнения: абсцедирование железы, прогрессирование паротита опасно распространением процесса на клетчатку головы, шеи, средостения.

ЗАДАЧА 7.

Диагноз: подкожный панариций проксимальной фаланги 3 пальца с распространением процесса на глубокие клетчаточные пространства кисти.

Быстрое развитие процесса можно объяснить анатомической особенностью подкожной клетчатки пальцев кисти: соединительно-тканные септы, проходящими от поверхностной фасции до надкостницы.

ЗАДАЧА 8.

Нередко для убедительной диагностики аппендицита, у больных сахарным диабетом, приходится прибегать к лапароскопии.

Болевой синдром может быть не выражен из-за развития полинейропатии.

ЗАДАЧА 9.

Диагноз: синдром диабетической стопы, некроз первого пальца, флегмона стопы.

План лечения: под общим обезболиванием произвести операцию Лавренция с адекватной санацией гнойных затеков.

ЗАДАЧА 10.

Вечером накануне операции -отмена инсулина короткого действия , уменьшение дозы инсулина продленного действия на 50-60%. Операция в утренние часы.

В день операции: постоянная инфузия инсулина короткого действия при контроле гликемии и калия крови каждый час , инсулин короткого действии 2-3-4 едв час через перфузор , интраоперационная гликемия должна быть 8,5-11млм

Контроль гликемии и калия через каждый час во время операции и спустя 5-8 часов после неё, далее 3-4 суток каждые 3 часа. При отсутствии перфузора инсулин короткого действия по 4-6 единиц через 6-8 часов подкожно (соответственно гликемии).

Рекомендуемая литература:

  1. Дедов, И.И. Сахарный диабет: рук. для врачей / И.И. Дедов. MB. Шестакова.-М: Универсум Паблишинг. 2003.- 455с.
  2. Анциферов. МБ. Синдром диабетической стопы: атлас для врачей-эндокринологов / МБ. Анциферов [и др.].- М: ООО «Папаша Гризли», 2002,- 80с.
  3. Дедов И.И. Синдром диабетической стопы: клиника, диагностика, лечение и профилактика /М.: Универсум Паблишинг, 1998.-143с.
  4. Гайденко. Г.В. Гипербарическая оксигенация в лечении больных сахарным диабетом после хирургических операций / Г.В. Гайденко, А.И. Бессчетнова // Актуальные проблемы современной эндокринологии: материмы 4 Всерос. конгр. Эндокринологов,- СПб., 2001.- С. 44.
  5. Бергер, М. Практика инсулинотерапии / М. Бергер [и др.] // Springer-Veriag.- Berlin, 1995.- С. 241-247.

ДЛЯ ЗАМЕТОК

ДЛЯ ЗАМЕТОК



Source: medznate.ru


Добавить комментарий