Несахарный диабет осложнение

Несахарный диабет осложнение

При несахарном диабете центрального генеза способность почек сохранять воду в ор­ганизме нарушается вследствие недостаточной секреции АВП в ответ на нормальные фи­зиологические стимулы.

Патофизиология.

Недостаточная секреция вазопрессина в ответ на соответствующие стимулы может быть результатом повреждения нескольких функциональных звеньев фи­зиологической цепи процессов, регулирующих выброс гормона в кровоток. С концепту­альных позиций можно выделить четыре типа центрального несахарного диабета. Боль­ные с патологией первого типа обнаруживают крайне незначительное повышение осмо­ляльности мочи при увеличении осмоляльности плазмы (кривая на рис. 323-2) и отсутст­вие признаков секреции АВП при введении гипертонического солевого раствора. Такие больные практически лишены мобилизуемого АВП. При втором типе заболевания в усло­виях дегидратации наблюдается резкое возрастание осмоляльности мочи (кривая 2 на рис. 323-2), но при введении солевого раствора отсутствует осмотический порог. У таких боль­ных нарушен осморецепторный механизм, но сохранена способность секретировать АВП в ответ на гиповолемию или тяжелую дегидратацию. У больных третьего типа при увели­чении осмоляльности плазмы происходит некоторое повышение осмоляльности мочи (кри­вая 3 на рис. 323-2), но осмотический порог секреции АВП повышен. У таких больных механизм секреции заторможен, а осморецептор имеет, так сказать, более высокую точку настройки. При заболевании четвертого типа кривая зависимости между осмолялыюстью мочи и плазмы сдвинута вправо (кривая 4 на рис. 323-2). Секреция АВП у таких больных начинается при той же осмоляльности плазмы, что и в норме, но в количественном отно­шении оказывается ниже нормальной.

Рис. 323-2. Связь между осмоляльностью плазмы и мочи при различном уровне гидрата­ции у здоровых взрослых людей (затемненная область) и у больных с четырьмя типами несахарного диабета.

, У больных с несахарным диабетом второго — четвертого типов в ответ на тошноту, никотин, метахолин, хлорпропамид или клофибрат может возникать выраженный анти­диурез, что указывает на достаточность синтеза и запасов АВП для реализации способнос­ти адекватного концентрирования мочи при наличии соответствующего стимула к секре­ции гормона. В редких случаях у больных со вторым — четвертым типами патологии мо­жет иметь место бессимптомная гипернатриемия, сопровождающаяся лишь незначитель­ными признаками несахарного диабета.

Этиология. Причины несахарного диабета у 100 больных, удовлетворяющих критери­ям, описанным в разделе «Диагностические тесты» (см. ниже), с давностью заболевания не менее 6 мес перечислены в табл. 323-1. Несахарный диабет часто начинается в детстве или раннем зрелом возрасте (медиана возраста начала — 21 год). Мужчины болеют чаще, чем женщины. К основным причинам несахарного диабета относятся следующие. 1. Неоп­ластические или и н ф и л ь т р ат и в н ы е повреждения гипоталамуса или гипофиза, включая хромофобные аденомы, краниофарингиомы, герминомы, пинеаломы, метастазы опухолей, лейкоз, гистиоцитоз X и саркоидоз.

Эти причины обусловили неса­харный диабет у 32 больных (группы 1, 3, 7 и 9 в табл. 323-1). Примерно у 60% этих боль- пых имелись признаки частичной или полной утраты функций передней доли гипофиза. 2. Хирургические или лучевые вмешательства на гипоталамусе или гипофизе или применение разрушающей лучевой терапии. Эти причины вызва­ли несахарный диабет у 20 больных, причем почти всегда он сопровождался недостаточ­ностью функций передней доли гипофиза (гипопитуитаризм). Несахарный диабет, явив­шийся следствием хирургических вмешательств, развивается обычно через I—6 дней пос­ле операции и часто исчезает через несколько дней; спустя еще 1 —5 дней он либо продол­жает отсутствовать, либо возобновляется и становится хроническим. Удаление задней до­лги гипофиза вызывает постоянный несахарный диабет только в том случае, если ножка гипофиза перерезана достаточно высоко, чтобы вызвать ретроградную дегенерацию боль­шинства нейронов супраоптического ядра. 3. Тяжелые травмы головы, сопро­вождающиеся обычно переломами черепа, вызвали несахарный диабет у 17 больных, при­чем недостаточность передней доли гипофиза встречалась примерно лкшь у одной шестой их числа. Спонтанная ремиссия травматического несахарного диабета наблюдалась у 4 больных, что связано, вероятно, с регенерацией поврежденных аксонов в ножке гипофиза.

4. Сосудистые повреждения служили причиной несахарного диабета лишь в редких случаях (4 больных). У трех из них несахарный диабет сочетался с церебральной патологией, обусловленной остановкой сердца с последующим восстановлением его дея-

Таблица 323-1. Характеристика 100 больных с постоянным несахарным диабетом

Причина Возраст начала, годы Общее Мужчины Женщины
заболевания медиана колебания число
1. Гистиоцитоз X 1,5 1—20 4 2 2
2. Идмопатнческий несахарный детство—
диабет 12 66 27 16 11
3. Первичная опухоль мозга или
гипофиза 17,5 3—58 18 15 3
4. Травма 22 5—48 17 11 6
5. Операция на гипофизе 24 6—68 20 7 13
6. Разрыв внутричерепной
аневризмы 39 1 1
7. Саркондоз 42 1 I
8. Недостаточное кровоснабжение
мозга 49 37—73 3 1 2
9. Метастазы опухолей, включая
лейкемию 57 44—71 9 6 3
Всего… 100 .. 59 41

‘ Медиана возраста начала для всех 100 больных — 21 год.

Результаты получены авторами в Сиракузском Медицинском Центре, Нью-Йорк (располо­жены в порядке возрастания медианы возраста начала заболевания).

телыюсти. 5. И д и о п а т и ч е с к и й несахарный диабет(у27 больных) обычно начинался в детстве и редко (менее чем в 20% случаев) сопровождался дисфункцией пере­дней доли гипофиза. Такой диагноз можно устанавливать лишь после тщательных, но без­успешных поисков любых признаков опухоли, инфильтративного процесса, сосудистого повреждения или других возможных причин недостаточности АВП. Наличие гипопитуи­таризма, гиперпролактинемии или рентгенологических признаков повреждения внутри или выше турецкого седла должно стимулировать продолжение поисков причины заболева­ния через 3—12 мес. Уверенность в диагнозе идиопатического несахарного диабета воз­растает с увеличением длительности периода получения отрицательных результатов ис­следования. Имеются сообщения, что при идиопатическом иесахарном диабете в супраоп- тическом и паравентрикулярном ядрах уменьшено число нейронов. В редких случаях до­кументирована доминантная наследуемость заболевания.

Клинические проявления. При несахарном диабете почти всегда присутствуют п о — лиурия, чрезмерная жажда и полидипсия. Для заболевания характерно внезапное возникновение этих симптомов — независимо оттого, проявляется ли оно впервые или в результате исчезновения эффектов вводимого вазопрессина в условиях длительной тера­пии. В тяжелых случаях моча выглядит очень светлой, а ее количество может становиться ог­ромным (до 16—24 л в сутки), что требует мочеиспускания каждые 30—60 мин днем и ночью. Чаще, однако, объем мочи увеличивается лишь умеренно (2,5—6 лв сутки), аиногда он может быть менее 2 л в сутки, что у части больных вообще не вьпывает жалоб. В тяжелых случаях концентрированность мочи (менее 290 мосмоль/кг, удельный вес менее 1,010) ниже, чем сыво­ротки, но при легком несахарном диабете может быть и выше (290—600 мосмоль/кг).

Небольшое повышение осмоляльности сыворотки, обусловленное гипотоничной по- лиурией, стимулирует жажду. Больные поглощают большое количество жидкости, пред­почитая охлажденные напитки, и часто проявляют чрезмерную озабоченность их доступ­ностью. Хотя жажда возникает, вероятно, вторично по отношению к потере воды, введе­ние вазопрессина зачастую снимает шш уменьшает жажду даже без питья.

Нормальная функция центра жажды обеспечивает тесную сопряженность полидипсии и полиурии, так что дегидратация редко проявляется чем-то иным, кроме легкого повыше­ния концентрации натрия в сыворотке. Однако без адекватного восполнения экскретируе- мой воды дегидратация становится выраженной и приводит к слабости, лихорадке, психи­ческим расстройствам, прострации и смерти. Это происходит на фоне возрастания осмо­ляльности сыворотки и концентрации натрия в ней, которая иногда превышает 175 мэкв/л. При несахарном диабете вследствие повреждения преоптического ядра адипсия отсутству­ет, но при нарушении функции гипоталамического центра жажды из-за вовлечения его в патологический процесс адипсия может иметь место. Чаще дегидратация возникает в бес­сознательном состоянии, связанном с наркозом при хирургических операциях, тепло­вым ударом или”другими причинами. Больным несахарным диабетом, находящимся без сознания, особенно опасно вводить большие объемы изотонического солевого раствора внутривенно или гиперосмолярные белковые смеси через желудочный зонд без одновре­менного введения достаточных количеств воды.

В редких случаях осложнением полиурии может быть гидронефроз; это особенно ха­рактерно для тех больных, которые из-за атонии мочевого пузыря, стриктур мочеточни­ков или других причин не в состоянии полностью опустошать мочевой пузырь.

Диагностические тесты. Диагностика несахарного диабета основана на том, что по­вышение осмолялыюстн плазмы, вызываемое лишением жидкости или введением гипер­тонического солевого раствора, сопровождается меньшей, чем в норме, секрецией АВП. Это можно установить, определив уровень АВП в плазме или моче (рис. 323-3) или проде­монстрировав недостаточный прирост осмолялыгостн мочи при экзогамном введении суп- рамаксимальных количеств вазопрессина. Определения осмолялыюсти плазмы и мочи настолько просты и надежны, что необходимость определять уровень АВП возникает лишь в редких случаях, когда результаты определения осмолялыюсти оказываются недостаточ­но четкими.

Оценка зависимости между о с м о л я л ь н о с т ь ю плазмы и мочи. Нормальная зависимость между осмолялыюстю плазмы (если только нет повышения уровня

мочевины или глюкозы в крови) и осмолялыюстью мочи показана на рис. 323-2. Если ре­зультаты нескольких одновременных определений осмоляльности плазмы и мочи у боль­ного с полиурией находятся на диаграмме значительно правее затемненной области, это говорит о возможном диагнозе центрального или нефрогенного несахарного диабета. Последний более вероятен, если повышена концентрация АВП в плазме или моче или если реакция на экзогенно вводимый АДГ оказывается ниже нормальной (см. ниже «Дегидра- тационный тест»). Сопоставление осмоляльности плазмы и мочи особенно целесообразно в послеоперационном периоде у нейрохирургических больных. Это помогает быстро диф­ференцировать несахарный диабет от последствий парентерального введения избытка жидкости. У таких больных внутривенную гидратацию можно временно приостановить, и данные повторных определений осмоляльности плазмы и мочи расположить так, как на рис. 323-2, чтобы выяснить, сохраняется ли между ними нормальная связь.

Дегидратационнын тест. Сопоставление осмоляльности мочи в условиях дегидратации с таковой после введения вазопрессина служит простым и надежным спосо­бом диагностики несахарного диабета и дифференцирования недостаточности вазопрес­сина от других причин полиурии.

Максимальная способность концентрировать мочу у разных людей широко варьиру­ет, и у больных с неопецифическими заболеваниями, у которых АВП продуцируется в до­статочных количествах, нельзя определить абсолютные нижние границы «нормы». Невоз­можно разграничить достаточную и недостаточную секрецию АВП просто по уровню ос­моляльности мочи, устанавливающемуся после определенных периодов воздержания от питья. С другой стороны, если на фоне длительной дегидратации введение вазопрессина вызывает дальнейший рост осмоляльности мочи, то это служит веским доказательством существования недостаточности вазопрессина.

Методика. 1. Достаточно долгое воздержание от питья, способное обеспечить ста­бильную ежечасную осмолялыюсть мочи (ежечасный прирост менее 30 мосмоль/кг по край­ней мере в течение 3 ч подряд). Это обычно сопровождается уменьшением массы тела не менее чем на 1 кг. Больным, у которых суточный объем мочи превышает 10 л, прекратить прием жидкости следует между 4 и 6 ч утра с тем, чтобы обеспечить тщательное наблюде­ние за ними. Тест заканчивают, когда масса тела уменьшится на 2 кг или ухудшится кли­ническое состояние больного. Больным с полиурией при объеме мочи менее 10 л в сутки прием жидкости следует прекратить между 6 ч вечера и полуночью и продолжать тест до полудня следующего дня.

2. Пробы мочи для определения осмоляльности берут ежечасно с 6 ч утра не менее чем до полудня, а лучше до тех пор, пока осмоляльность трех последовательных проб не станет стабильной.

3. В 11 ч утра (если дегидратацию начали в 6 ч утра) или после третьего стабильного результата определения осмоляльности мочи больному дают вазопрессин — 5 ЕД препа­рата в водном растворе, или 1 мкг десмопрессина подкожно, или 10 мкг десмопрессина путем орошения слизистой оболочки носа.

4. Осмоляльность плазмы определяют сразу после введения вазопрессина, а осмоляль­ность мочи — в порции, собранной в течение 1 ч после его введения.

Во время дегидратационного теста необходимо следить за.жизненно важными фун­кциями, хотя при соблюдении данной методики побочные эффекты возникают редко.

Интерпретация полученных результатов. Улице нормальной фун­кцией гипофиза осмоляльность мочи после инъекции вазопрессина возрастает не более чем на 9%, какова бы ни была максимальная ее осмоляльность после одной дегидратации (см. рис. 323-3). При несахарном диабете центрального генеза прирост осмоляльности мочи после введения вазопресина превышает 9%. Чтобы дегидратация была достаточной, осмо­ляльность плазмы до инъекции вазопрессина должна превышать 288 мосмоль/кг. У боль­ных с полиурией, обусловленной патологией почек, снижением уровня калия или нефро- генным несахарным диабетом (см. ниже), осмоляльность мочи в условиях дегидратации увеличивается незначительно, а после инъекции вазопрессина более не возрастает. Боль­ным, потребляющим много воды (первичная полидипсия), часто требуется более длитель­ный период сухоядения, чтобы осмоляльность плазмы достигла 288 мосмоль/кг и чтобы осмоляльность мочи вышла на плато. После введения экчогенного вазопрессина осмоляль­ность мочи у них возрастает не больше чем на 9%.

Введение гипертонического солевого раствор а. Для того чтобы

выяснить, обусловлена ли недостаточность АВП нарушением осморецепторной функции, требуется оценить реакцию почек на введение гипертонического солевого раствора. Осмо­ляльность мочи и плазмы нужно определять до инфузии 5% солевого раствора и сразу нос-

Больной Больной с

Здоровый человек несахарным диабетом осмотическим диурезом

# 0.5 мя/ми.и„Щ-^Й] 0.5 > 1 мл/мии]0де мидГI I ммм

Т 220[2]-г

•I 15>

I

>

I

ггттГТТГПП 0л{

Рис. 323-4. Диагностическая значимость реакции на инфузию 5% солевого раствора улиц, получивших предварительную водную нагрузку (20 мл/кг).

У здорового человека (слева) при введении 5% раствора №С1 со скоростью 0.03 мл/кг в 1 мик отмечали постепенный рост осмотического клиренса ( К I и резкое падение скорости тока мочи (V) и клиренса свободной воды (К), когда осмоляльность плазмы (П1М) достигла осмотического порога секреции А ВП (286,2 мосмоль/кг). У больного несахарным диабетом (в середине) инфузия 5% раствора №С1 не вызвали падения V или К|Ы), несмотря на возрастание Пт1 выше 300 мосмоль/кг. У третьего пациента (справа) инфузия 5% раствора №С1 обусловила быстрый рост Кт] за счет осмотического диуреза, что предотвратило падение V. Это могло бы указывать на несахарный диабет, но падение К.и11 свидетель­ствует о секреции АВ11 при достижении осмотического порога (295,5 мосмоль/кг), который повысился вследствие стероидной терапии. (По А.М.Мо8ек, В.Н.Р.8.81гее1еп. Атег. 1.Мед.42:367. 1967).

ле этого с тем, чтобы рассчитать изменения клиренса свободной воды и таким образом получить надежные результаты теста (рис. 323-4). У больных с нарушенной толерантностью к солевой нагрузке этот тест проводить опасно.

Методика. 1. Вначале дают водную нагрузку (20 мл/кг, через рот), а затем каждые 15 мин восполняют потерю жидкости с мочой равными объемами выпитой воды.

2. Внутривенно (в предплечье) вводят 5% раствор хлорида натрия (лучше с помощью инфузионного насоса) со скоростью примерно 0,5 мл/мин, чтобы восполнить потерю рас­творенных веществ с мочой, до стабилизации мочеотделения (обычно около 8—20 мл/ мин) в течение по крайней мерс четырех 15-минутных интервалов.

3. Скорость инфузии 5% солевого раствора увеличивают до 0,05 мл/кг в 1 мин и инфу­зию продолжают до тех пор, пока резко не снизится скорость мочеотделения на протяже­нии по крайней мере двух 15-минутных периодов, либо пока не пройдет десять 15-минут­ных периодов ускоренной инфузии, либо пока у больного не появятся головная боль, тош­нота или другие неблагоприятные симптомы (хотя бы один из них).

4. Через постоянную канюлю или иглу, помещенную в вену другой руки, каждые 15 мин,, не менее чем за 15 мин до начала ускоренной инфузии, берут пробы крови.

Таблица 323-2. Основные политические синдромы

Первичные нарушения потребления или выделения воды

А. Избыточное потребление воды

1. Психогенная полидипсия

2. Поражение гипоталамуса: гистиоцитоз X, саркоидоз

3. Полидипсия, вызванная фармакологическими средствами [тиоридазин, хлорпро- мазин, антахолннергические средства (сухость во рту)]

Б. Недостаточная канальцевая реабсорбция фильтруемой воды

1. Недостаточность вазопрессина

а) несахарный диабет центрального генеза

б) торможение секреции АВП фармакологическими средствами (антагонисты нар­котиков)

2. Нечувствительность почечных канальцев к АВП

а) нефрогенный несахарный диабет (врожденный и семейный)

б) нефрогенный несахарный диабет (приобретенный)

[1] ряд хронических почечных заболеваний, после обструктивной уропатин, односторонний стеноз почечной артерии, после пересадки почки, после ост­рого некроза канальцев

[2] недостаточность калия, включая первичный альдостеронизм

[3] хронические гиперкальциемии, включая гиперпаратиреоз

[4] вызванный фармакологическими средствами: литием, метоксидолурановым наркозом, демеклоцпклином

[5] различные системные заболевания: множественная миелома, амилондоз, серповидно-клеточная анемия, синдром Шегрена

Первичные нарушения почечной абсорбции растворенных веществ (осмотический диурез)

А. Глюкоза: сахарный диабет

Б. Соли, особенно хлорид натрия

. 1. Различные хронические заболевания почек, особенно хронический пиелонеф­рит

2. После приема различных диуретиков, включая маннитол

определив тот уровень последней, при котором начинается линейный рост концентрации АВП. При таком подходе можно использовать и результаты определения АВП в моче. V большинства больных несахарным диабетом видимый осмотический порог отсутствует, т. е. даже при возрастании осмоляльности плазмы выше 300 мосмоль/кг не происходит падения клиренса свободной воды (см. рис. 323-4). Однако у некоторых больных, несмот­ря на наличие несахарного диабета, все же может сохраняться высокий или нормальный осмотический порог (кривые 3 и 4 на рис. 323-2).

Дифференциальная диагностика. Несахарный диабет необходимо отличать от других видов полиурии (табл. 323-2), которые характеризуются отсутствием реакции почечных канальцев на эндогенный вазопрессин. Поэтому эти виды полиурии можно распознать по отсутствию реакции и на вводимый АВП. Некоторые из них удается диагностировать по анамнезу (например, введение лития или маннитола, операция под метоксифлура новым наркозом или пересадка почки, имевшие место в недавнем прошлом; при других — диаг­ностике помогают физикалыюе обследование или простые лабораторные анализы (глю- козурия, почечная патология, серповидно-клеточная анемия, гиперкальциемия или сни­жение уровня калия, в том числе первичный альдостеронизм).

Врожденный нефрогенный несахарный диабет представляет собой редкую, обычно семейную форму полиурии, обусловленную нечувствительностью к АВП. Это заболевание чаще всего диагностируют по отсутствию уменьшения полиурии или ро­ста осмоляльности мочи после инъекции вазопрессина (см. раздел «Дегидратациониый тест»). Таких больных можно отличить от лиц с вазопрессинзависимым несахарным диа­бетом по семейному характеру заболевания (что редко наблюдается при несахарном диа­бете) и отсутствию резкого уменьшения суточного объема мочи при введении вазопресси­на или десмопрессина (что характерно для вазопрессинзависимого несахарного диабета). Иногда больные с нефрогенным несахарным диабетом реагируют на вазопрессин, вводи­мый . на фоне постоянной осмоляльности мочи (плато), 40—50% увеличением ее осмоляль­ности. Такая реакция занимает промежуточное положение между реакциями больных с лепдом и тяжелым несахарным диабетом. Когда с помощью этих методов не удается с оп­ределенностью разграничить нефрогепный и центральный несахарный диабет, диагноз нефрргенного несахарного диабета устанавливают при обнаружении повышенной по от­ношению к осмоляльности плазмы концентрации АВП в плазме или моче (см. рис. 323-3) или повышенной по отношению к осмоляльности мочи концентрации АВП.

Первичная полидипсия. Первичную, или психогенную, полидипсию иногда бывает трудно отличить от несахарного диабета. Встречаются две формы этого заболева­ния: хроническое чрезмерное потребление воды, приводящее к гипотонической полиурии (что часто путают с несахарным диабетом), и периодическое потребление очень больших количеств воды, что также может привести к гипонатриемии из-за разведения плазмы, не­смотря на экскрецию даже очень разведенной мочи.

Полидипсия и полиурия при этом заболевании обычно нестабильны, тогда как при несахарном диабете они выступают как постоянные симптомы. У таких больных, как пра­вило, нет ночной полиурии, так как длительно существующая полиурия может обусловить значительное увеличение емкости мочевого пузыря и тем самым сделать мочеиспускания более редкими. Зачастую эти больные подвержены эмоциональным нарушениям. Синд­ром первичной полидипсии встречается у некоторых больных с нервной анорексией, кото­рые потребляют огромные количества воды на фоне резкого ограничения пищи. С увели­чением потребления пищи объем потребляемой воды может существенно падать. Изредка у больных с хроническим избыточным потреблением жидкости наблюдаются поврежде­ния центральной нервной системы, хотя для таких повреждений более характерны адип- сия или гиподипсия.

При периодическом потреблении больших количеств жидкости, даже без нарушения способности разводить мочу, могут возникать водная интоксикация и гипонатриемия, обусловленные разведением плазмы. Это встречается довольно редко, так как здоровый взрослый человек может экскретировать воду без растворенных веществ со скоростью 10— 14 мл/мин, а потребление столь больших количеств воды, которые превышали бы этот по­рог и вызывали гипонатриемию из-за разведения плазмы, наблюдается лишь в исключи­тельных случаях. Синдром водной интоксикации на фоне нормальной способности разво­дить мочу обнаружен у лиц, пользующихся большой емкости клизмами, потребляющих чрезмерные количества пива или получающих тиоридазин. Вещества фенотиазинового ряда действуют на парасимпатическую нервную систему и могут вызывать сухость во рту, что увеличивает потребление воды. Тиоридазин способен и прямо стимулировать центр жажды.

Реакция осмоляльности мочи за 4 ч на 3 ЕДАВП в условиях гидратации

Реакция

отсутствует:

/

\

Повышение 1 осмоляльности По­мочи вдвое ^

Врожденный

нефрогенный

несахарный

диабет

Исследование связи между осмоляльностью плазмы и мочи в условиях дегидратации (см.рис.323- 2) и после введе~ ния 5 ЕДАВП

Связь между осмоляльностью плазмы и мочи нормальна или кривая сдвинута .влево от нормы; ^реакция на АВП отсутствует _

Кривая зависи­мости между осмоляльностью плазмы и мочи сдвинута впра- VВО ОТ нормы; после введения АВП осмоляль­ность мочи возрастает бо­лее чем на 9%

Первичная

полидипсия

Несахарный диабет центрально­го генеза

Рис. 323-5. Подход к диагностике гипотонической полиурии.

Диагноз устанавливают обычно по одновременному снижению осмоляльности плаз­мы и мочи. При нормальной осмоляльности плазмы диагностировать первичную поли­дипсию можно по сохранению нормальной реакции на дегидратацию или путем сопостав­ления осмоляльности плазмы и мочи в системе координат (см. рис. 323-2). Однако больные могут быть столь гипергидратированными, что достижение постоянства осмоляльности мочи в ежечасных пробах требует иногда не менее 18 ч дегидратации. Определение уров­ней АВП в плазме или моче практически не помогает отдифференцировать первичную по­лидипсию от несахарного диабета центрального генеза.

На рис. 323-5 показан простой подход к диагностике гипотонической полиурии.

Лечение (табл. 323-3). Несахарный диабет поддается заместительной гормональной коррекции. Пероральный прием вазопрессина, как и большинства других пептидов, неэф­фективен. Подкожно можно вводить водный препарат вазопрессина в дозах 5 ■■■■10 ЕД. Продолжительность действия составляет обычно 3—6 ч. Этот препарат используется в ос­новном как начальное терапевтическое средство у находящихся без сознания больных с остро развившимся несахарным диабетом после травмы головы или нейрохириругичес- ких вмешательств. Кратковременность его действия позволяет не пропустить момент вос­становления функции нейрогипофиза и тем самым предупредить развитие водной инток­сикации у больных, получающих внутривенные вливания жидкости.

Десмопрессин обладает более длительной антидиуретической активностью и почти полностью лишен прессорной активности. При интраназальном применении в дозе 10—20 мкг (0,1 —0,2 мл) или подкожной инъекции (1 —4 мкг) его антидиуретический эффект у боль­шинства больных продолжается 12—24 ч. Препарат является средством выбора при лече­нии большинства больных несахарным диабетом. Липрессин представляет собой аэро­золь для орошения носа, одна аппликация которого может вызывать антидиурез в течение примерно 4—6 ч. Всасывание обоих препаратов со слизистой оболочки носа при инфек­ции верхних дыхательных путей или аллергическом рините с отеком уменьшается. В таких случаях, а также у больных, находящихся в бессознательном состоянии, десмопрессин сле­дует вводить подкожно.

В прошлом больных несахарным диабетом лечили, как правило, внутримышечными инъекциями танната вазопрессина в масле (2,5 или 5 ЕД), антидиуретический эффект кото­рого сохраняется в течение 24—72 ч. Так как этот препарат представляет собой суспензию танната вазопрессина в арахисовом масле, важно согреть ампулу, а затем несколько раз встряхнуть или перевернуть, чтобы коричневый осадок гипофизарного порошка в ампуле распределился равномерно, образуя слегка мутноватую масляную суспензию. Следует поль­зоваться сухим шприцем.

Больные несахарным диабетом, у которых сохранилась некоторая остаточная секре­ция АВП (типы 2—4), реагируют на пероральный прием ряда негормональных средств. Хлорнронамид стимулирует секрецию АВП нейрогипофизом и потенцирует эффект суб- максимальных количеств АВП на почечные канальцы. Для возникновения антидиурети­ческой реакции обычно достаточно принимать 200—500 мг препарата 1 раз в сутки. Его

Таблица 323-3. Лекарственные средства, применяемые для лечения бальных несахарным диабетом

Заболевание Лекарственная форма Доза Длительность эффекта, ч
Несахарный диабет централь­ного генеза

Заместительная гормональная терапия:

Водный раствор вазопресси­

Ампулы по 10 или 5—10 ЕД подкожно 3—6
на

Десмопрессин

20 ЕД

Флаконы по 2,5 мл,

10—20 мкгинтра- 12—24
Липрессин 0,1 мг/мл 5-мл флаконы, назально или 1 — 4 мкг подкожно 2—4 ЕД интрана- 4—6
Вазопрессинатавнат в масле 50 ЕД/мл Ампулы по 5 ЕД зально 5 ЕД внутримы­ 24-72
Негормональные средства: Хлорпропамид Таблетки по 100 и шечно

200—500 мг в сутки

Клофибрат 200 мг Капсулы по 500 мг 500 мг 4 раза в сут­
Клрбамазепин , Таблетки по 200 мг ки

400—600 мг в сутки

Нефрогенный несахарный диабет

Г идрохлортиазид

Таблетки по 50 мг 50—100 мгв сутки
Хлорталидон Таблетки по 50 мг 50 мг в супси

действие начинается уже в первые несколько часов после приема и продолжается, как пра­вило, 24 ч. Хлорпропамид можеттакже восстанавливать чувство жажды, и поэтому пока­зан больным с нарушениями центра жажды. Его применение может обсуловливать гипо­гликемию , но она обычно не возникает при соблюдении регулярного режима питания. Сти­мулировать секрецию АВП способен и клофибрат, также применяемый для лечения боль­ных несахарным диабетом. Препарат принимают по 500 мг 4 раза в сутки, что быстро обеспечивает стойкий антидиурез. У некоторых больных комбинированное лечение хлор- пропамидом и клофибратом приводитк полному восстановлению регуляции водного об­мена. Показано, что и карбамазепин вызывает антидиурез у больных несахарным диабе­том, стимулируя секрецию АВП. Эффективная доза составляет 400—600 мг в сутки, но это вещество обладает побочными токсическими эффектами и поэтому не нашло широкого применения.

Перечисленные средства эффективны только при несахарном диабете центрального генеза. У мужчин с нефрогенным несахарным диабетом единственными клинически зна­чимыми средствами лечения являются тиазиды и другие диуретики. Вызывая потерю на­трия, диуретики снижают скорость клубочковой фильтрации, усиливают реабсорбцию жидкости в проксимальном отделе нефрона, увеличивают поступление натрия в восходя­щее колено петлн Генле и тем самым снижают способность разводить мочу. Терапевтичес­кий эффект диуретиков у больных нефрогенным несахарным диабетом проявляется лишь при условии ограничения потребления соли. Наблюдались две женщины с врожденным нефрогенным несахарным диабетом, у которых существенный лечебный эффект оказыва­ли высокие дозы десмопресенна.

Прогноз. Долговременный прогноз у больного несахарным диабетом зависит глав­ным образом ог основной причины заболевания. В отсутствие опухоли мозга или систем­ного заболевания свободный доступ к воде и правильное лечение по поводу полиурии обыч­но обеспечивают нормальную жизнь и не укорачивают ее ожидаемую продолжительность. Раннее распознавание и лечение важно для профилактики растяжения мочевого пузыря и мочеточников, а также гидронефроза, которые могут возникать у больных с длительной полиурией, особенно при нефрогенном несахарном диабете. 6 редких случаях при нали­чии у больного несахарным диабетом адипсин или птодипсии возникает опасность раз­вития тяжелой дегидратации, которая может привести к сосудистому коллапсу или нару­шениям центральной нервной системы. Тяжелые осложнения могут возникать и у больных несахарным диабетом, находящихся в бессознательном состоянии. Поэтому все больные несахарным диабетом должны иметь при себе специальную карточку с указанием своей болезни и потребности в лекарственных средствах и введении жидкости.



Source: zakon.today


Добавить комментарий