Неонатальный сахарный диабет клинический случай

Неонатальный сахарный диабет клинический случай

Neonatal Diabetes Mellitus Accompanied by Diabetic Ketoacidosis and Mimicking Neonatal Sepsis: A Case Report
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3005678/

Неонатальный сахарный диабет (DM) развивается в течение первых шести недель жизни с основными результатами, включая обезвоживание, гипергликемию и умеренную или отсутствие кетонемии / кетонурии. Это может быть временным или постоянным. Здесь мы сообщаем случай одномесячного младенца с постоянным неонатальным диабетом из-за гипоплазии поджелудочной железы в сопровождении диабетического кетоацидоза (DKA). Гипергликемия и кетоацидоз разрешались на 14-й час лечения, состоящий из IV инсулина и регидратации. Впоследствии лечение инсулином продолжали с помощью инсулина нейтрального протамина hagedorn (NPH). Началось грудное вскармливание и продолжалось с интервалом в три часа. После начала грудного вскармливания табуреты становились водянистыми, рыжими, желто-зелеными по цвету и частыми (8-10 раз в день). Они не содержали крови или слизи. Замена ферментов поджелудочной железы приводила к уменьшению частоты стула. Неонатальный СД из-за гипоплазии поджелудочной железы и связанный с DKA может имитировать сепсис и его следует иметь в виду у всех новорожденных, у которых есть лихорадка, обезвоживание и потеря веса.

Конфликт интересов: не объявлено.

Сахарный диабет (ДМ) представляет собой гетерогенную группу метаболических заболеваний и может присутствовать в любом возрасте от рождения до старости. Переходный и постоянный неонатальный сахарный диабет (TNDM и PNDM), которые развиваются в течение первых нескольких недель или месяцев жизни, являются очень редкими условиями с частотой 1 из 300 000 до 500 000 живорождений (1, 2). TNDM — это расстройство развития инсулина, которое решает в постнатальный период и в основном связано с задержкой внутриутробного развития (2). 50-60% случаев неонатального диабета являются случаями TNDM, и они восстанавливаются в течение года. PNDM менее распространен, чем переходная форма, и у этих пациентов зависимость от инсулина на протяжении всей жизни. Гипергликемия, неспособность развиваться и обезвоживание происходят после рождения (1). Производство инсулина неадекватно, требуя экзогенной терапии инсулином (3). Здесь мы сообщаем о редком случае пациента с PNDM, сопровождающегося диабетическим кетоацидозом (DKA), который был принят в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU) с подозрением на неонатальный сепсис.

Одномесячного мальчика направили в НИЦ в учебную и исследовательскую больницу Кекьорен в Анкаре из-за лихорадки, летаргии и плохого питания. Он родился здоровым в течение 40 недель гестации после неосложненной беременности. Вес при рождении был в нижнем пределе нормального диапазона для гестационного возраста (2550 г), и у новорожденного не было никаких дисморфических аномалий при рождении. Грудное вскармливание было начато вскоре после родов. Тем не менее, частые стулья не наблюдались в семье до тех пор, пока пациент не был госпитализирован. Он был первым ребенком неродственных родителей. Не было семейной истории диабета или аутоиммунных заболеваний (рис. 1).

При физическом обследовании младенец был раздражительным, сонным, приблизительно 8-10% обезвоженным (по оценкам затонувшего родничка, затонувшими глазами и уменьшенным тургором кожи) и тахикардическим (176 ударов / мин). Его частота дыхания составляла 64 вдоха / мин, температура тела составляла 39,1 ° C (ректальная), а артериальное давление составляло 65/45 мм рт.ст. Источник лихорадки не был явным. Лабораторные анализы первой линии показали следующие результаты: химия крови: глюкоза: 1125 мг / дл, Na: 129 ммоль / л, K: 5,1 ммоль / л, Cl: 94 ммоль / л, Ca: 10,8 мг / дл, (венозный анализ газового газа), pH: 7,36, HCO3: 5 мг-экв / л и pCO2: 9 мм рт.ст .; Анализ мочи: удельный вес 1.028, глюкоза 4+, кетоны 3+. Уровень инсулина в сыворотке составлял 0,9 мкU / мл и C-пептид 0,5 нг / мл, тогда как уровень сахара в крови составлял 1132 мг / дл. Уровень гликозилированного гемоглобина (метод жидкостной хроматографии высокого давления, ВЭЖХ) был высоким (10,6%). Обнаружено, что антитела против инсулина, анти-островковых клеток и анти-глутаминовой кислоты декарбоксилазы являются отрицательными. Жир фекалий был отрицательным. Тесты функции щитовидной железы (TSH: 2,1 мкУ / мл, fT4: 1,02 нг / дл) были в пределах нормы. Краниальная ультрасонография и компьютерная томография были нормальными. Исследование изображений живота (то есть магнитно-резонансная томография) показало гипопластическую ткань поджелудочной железы. Эхокардиография не выявила аномалий. Уровень глюкозы в крови натощак у родителей был нормальным.

Был сделан диагноз DKA и началось лечение внутривенным инсулином (0,05 МЕ / кг / час в течение 2 часов и 0,1 МЕ / кг / час после этого) и раствором регидратации. Концентрация инсулина и глюкозы была впоследствии скорректирована в зависимости от скорости снижения уровня глюкозы и никаких осложнений не наблюдалось. Гипергликемия и кетоацидоз разрешались на 14-й час лечения. Грудное вскармливание возобновлялось с кормлением с трехчасовыми интервалами. Лечение инсулином продолжали с помощью подкожного нейтрального протамина hagedorn (NPH) (0,8 МЕ / кг / день в 4 дозах) инсулина. После начала грудного вскармливания мы наблюдали водянистый, рыхлый, желто-зеленый цвет и частые (8-10 раз в день) табуретки, в которых не было крови или слизи. Хотя фекальный жир был отрицательным, заместительная терапия поджелудочной железы была инициирована из-за частых стула и обнаружения гипоплазии поджелудочной железы при исследованиях изображений. Замещение ферментов поджелудочной железы (40 капель / HPF) приводило к снижению частоты стула (2-4 раза в день).

Младенца выписали через 3 недели после приема. Во время наблюдения снижалась доза инсулина (от 4 доз НПХ до 2 доз НПН), но снова увеличивалась из-за увеличения уровня глюкозы в крови до 200-350 мг / дл, что указывало на диагноз ПНДМ.

В настоящее время пациент составляет десять месяцев и находится на двух дозах НПХ (0,25 МЕ / кг / день). Его последний уровень HbA1c составил 7,4%.

PNDM менее распространен, чем TNDM, и никогда не переходит в ремиссию (2). На его долю приходится около 40-50% случаев неонатального СД (4). Нет никаких клинических признаков, которые могли бы предсказать, будет ли у новорожденных с диабетом без какой-либо дисморфологии в конечном итоге быть PNDM или TNDM (2). Metz и др. (5) показали, что PNDM менее вероятно, связано с внутриутробным ограничением роста по сравнению с TNDM. Тем не менее, серьезная задержка внутриутробного роста отмечалась в ПНДМ, связанном с агенезом поджелудочной железы (6). У нашего случая была гипоплазия поджелудочной железы, и его вес при рождении был на нижнем пределе нормального диапазона.

Этиология неонатального DM неясна, и ее патогенез отличается от инсулинозависимого детского DM. Присутствие антител островковых клеток не сообщалось в неонатальном DM (7). В нашем пациенте также были отрицательными анти-инсулин, антитела против островков и антитела к глутаминовой кислоте декарбоксилазы.

Ряд синдрома и генетических созвездий, таких как синдром Уолкотта-Раллисона (аутосомно-рецессивный), иммунная дисрегуляция, полиэндокринопатия, энтеропатия, синдром X-связанного (IPEX) (X-связанный, рецессивный), гиперактивность фосфорибозил-АТФ-пирофосфата (X-связанный ) и дефицит глюкокиназы (MODY2) были зарегистрированы в PNDM (2, 4). Синдром Уолкотта-Раллисона характеризуется появлением PNDM в течение первых нескольких недель жизни. Это также связано с множественной эпифизарной или спондило-эпифизарной дисплазией, сердечной аномалией, рецидивирующим гепатитом и эктодермальной дисплазией (1, 4, 8). Другим связанным с этим синдромом является IPEX, основными клиническими признаками которого являются раннее начало инсулинозависимого DM, хроническая диарея с атрофией ворсинок, экзема, анемия, тромбоцитопения, тяжелая энтеропатия и, в конечном итоге, другие эндокринопатии (9). У нашего пациента не было признаков вышеупомянутых аномалий.

Агнесизм / гипоплазия поджелудочной железы — это клиническое проявление, которое развивается из-за мутаций в гене фактора 1 фактора роста инсулина (IPF-1) и фактора транскрипции поджелудочной железы 1 альфа (PTF1A) (1). Это может быть связано с другими аномалиями, такими как гипоплазия мозжечка, дефекты сердечной перегородки или отсутствие желчного пузыря (10, 11). Исследования на наличие других аномалий у нашего пациента показали нормальные результаты. Кроме того, ангины / гипоплазия поджелудочной железы характеризуются ранним началом PNDM без кетоацидоза или признаками мальабсорбции из-за экзокринной дисфункции поджелудочной железы. В нашем случае мы наблюдали гипоплазию поджелудочной железы при исследованиях изображений. Частые стулья после грудного вскармливания также предполагали связанный с экзокринным дефицитом поджелудочной железы. Частые стула не могут наблюдаться сразу после рождения и могут быть отсрочены до одного месяца (12), как видно у нашего пациента.

Сообщалось, что особенно в TNDM кетонурия обычно мягкая или отсутствует; но DKA может развиться, когда диагноз задерживается (1, 4, 6, 13). Wooley и др. (4) подчеркнули в случае, что эти дети могут представить в отделения неотложной помощи картину, имитирующую сепсис, как и в нашем случае. Мы считаем, что причиной DKA в нашем случае было задержка с постановкой диагноза или поздний прием в отделение неотложной помощи.

Инсулиновая терапия имеет решающее значение для неонатального DM, чтобы получить удовлетворительное увеличение веса и рост у этих младенцев. Можно использовать различные методы для обеспечения инсулина, такие как: внутривенная инфузия, короткое действие и подкожные инъекции длительного действия или непрерывная подкожная инсулина (CSII) (4). В исследовании, проведенном Mitamura и соавт. (14), контроль концентрации глюкозы в крови у младенцев с TNDM был достигнут с использованием ультралинтного инсулина без каких-либо эпизодов гипогликемии. Эти авторы рекомендовали подкожную инъекцию ультралинтного инсулина, а не lente или изофан (NPH), чтобы избежать гипогликемии во время лечения. В последних публикациях, хотя в настоящее время нет лицензии на ее использование в этой возрастной группе, предлагается лечение инсулином гларгином из-за его плоского фармакокинетического профиля, который может оказаться полезным в этом состоянии (15). В некоторых центрах Европы предлагается использовать CSII во всех случаях неонатального DM, заявляя, что в течение неонатального периода CSII-терапия безопасна, более физиологична, более точна и удобна в управлении, чем инъекции (16). Из-за существующих разногласий относительно варианта лечения большинство случаев неонатального СД были обработаны NPH (4, 6, 13). В нашем случае уровни глюкозы в крови успешно контролировались с помощью 2-4 суточных доз лечения инсулином НПХ, и нет наблюдались серьезные осложнения.

В заключение, гипоплазия поджелудочной железы является редкой причиной неонатального СД и не всегда связана с задержкой внутриутробного развития. Кроме того, неонатальный СД, вызванный гипоплазией поджелудочной железы и связанный с DKA, может имитировать сепсис и должен учитываться у всех новорожденных, у которых есть лихорадка, обезвоживание и потеря веса. Этих пациентов можно успешно лечить с помощью НПХ, получаемого в 2-4 дозах в день.



Source: rupubmed.com


Добавить комментарий