Наблюдение эндокринолога при сахарном диабете

Наблюдение эндокринолога при сахарном диабете

Учитывая неблагоприятное влияние сахарного диабета и беременности при нем на здоровье женщин и их детей, такие женщины должны иметь неболь­шую семью.

Противопоказания к беременности при сахарном диабете:

пролиферативная ретинопатия, а также нефропатия, при которой клиренс креатинина составляет менее 50 мл/мин, суточная протеи­нурия — 3 г и более, креатинин в крови — более 130 ммоль/л, среднее АД — более 107 мм рт.ст.

У женщин этой группы течение беремен­ности, как правило, осложненное, а прогноз для плода сомнителен; у них нередко возникают витальные показания к прерыванию бере­менности при нежизнеспособном плоде:

• наличие инсулинорезистентных и лабильных форм сахарного диабета;

• наличие сахарного диабета у обоих супругов, что резко увеличивает возможность заболевания детей;

• сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, значи­тельно ухудшающее прогноз для плода;

• сочетание сахарного диабета с активным туберкулезом легких, кото­рый при беременности нередко обостряется;

• наличие в анамнезе у больных с хорошо компенсированным во время беременности диабетом повторных случаев мертворождения или рож­дения детей с пороками развития.

Вопрос о возможности беременности, ее сохранении или необходимос­ти ее прерывания решается совместно (нередко в стационаре) акушером-ги- некологом, терапевтом, эндокринологом и нефрологом. При наличии про­тивопоказаний к беременности следует убедить женщину в необходимости тщательного предохранения.

Методы контрацепции. У больных сахарным диабетом используются все методы контрацепции. Можно применять подходящие по размеру ВМС, содержащие медь. Не следует оставлять свисающие из шейки матки “усики” ВМС, так как они могут стать проводниками инфекции. ВМС у больных диабетом вызывают осложнения не чаще, чем у здоровых женщин. Могут использоваться и противозачаточные таблетированные препараты; целесо­образно применять низкодозированные трехфазные контрацептивы. Иногда при этом приходится увеличивать дозу вводимого инсулина. У больных с сосудистыми осложнениями диабета противозачаточные таблетированные препараты применять не следует. При ГСД, исчезающем после родов, можно использовать только прогестины (фемоден, экслютон и др.). Не исключается применение барьерных методов контрацепции, а также стерилизация, кото­рую можно выполнять при оперативном родоразрешении, или лапароско- пически не ранее 6—8 нед после родов.

Планирование беременности у больных сахарным диабетом — единствен­ной реальный путь снижения риска осложнений для матери и плода. Эти вопросы решаются с участием врачей многих специальностей (офтальмоло­гов, генетиков, терапевтов, акушеров-гинекологов, нефрологов и др.). До беременности проводится тщательная санация женщин, стремящихся к ма­теринству, обучение их в “школе диабета”, лечение сосудистых осложнений (лазерокоагуляция и др.). Больных диабетом с риском урогенитальной ин­фекции (имеющих в анамнезе воспалительные заболевания гениталий, мо­чевыводящих путей, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, мерт- ворождение, внутриутробное инфицирование и т.д.) необходимо обследовать для выявления возбудителя с последующим специфическим лечением.

Обучение женщин принципам и методам самоконтроля за течением диабета является одним из важнейших аспектов планирования беременнос­ти.

Самоконтролю придается первостепенное значение в поддержании стой­кой компенсации заболевания во время беременности. Обучение в “школе диабета” проводится по специально разработанной программе на основе специально адаптированных принципов сан-винсентского соглашения. Всем больным женщинам, планирующим беременность, проводят интенси­фицированную инсулинотерапию. Если женщина не будет обучена принци­пам диетотерапии и уметь изменять дозу инсулина в зависимости от потреб­ности при беременности, это может привести к развитию такого грозного осложнения, как ДКА.

При планировании беременности у больных сахарным диабетом жен­щин необходимо добиться стабильной нормсигизации обменных процессов, чтобы предохранить плод в период раннего эмбриогенеза от повреждающего влияния обменных нарушений у матери. Это предполагает поддержание гликемии в течение дня в пределах 3,3—7,8 ммоль/л и уровня гликирован- ного гемоглобина до 6 % минимум за 3—4 мес до планируемой беременнос­ти. Больных ИНСД, получающих сахарпонижающие препараты и диетоте­рапию, следует переводить на инсулинотерапию заблаговременно.

Ведение беременности у больных диабетом осуществляется в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения. При повышенном риске са­харного диабета, но нормальной толерантности к углеводам и неосложнен­ном акушерском анамнезе беременные женщины могут находиться под совместным строгим диспансерным наблюдением женской консультации и эндокринолога (терапевта). Непременным условием такого наблюдения яв­ляется постоянное соблюдение принципа диабетической настороженности, так как при нарастании риска диабета беременная должна быть своевремен­но госпитализирована, а затем переведена под специализированное наблю­дение.

Беременных с ГСД необходимо немедленно госпитализировать в эндо­кринологическое или специализированное по диабету акушерское отделение, для дополнительного обследования, подбора дозы инсулина, проведения курса профилактического лечения. В дальнейшем все беременные с ГСД подлежат тщательному наблюдению и лечению в соответствии с рекомен­дациями по ведению и родоразрешению беременных женщин с сахарным диабетом. Следует учитывать, что и сами беременные с ГСД и особенно их плоды в начале беременности находились без лечения, что может отразиться на течении и исходе беременности.

Оптимальным вариантом для беременных с диабетом является диспан­серное наблюдение на базе специализированных акушерских отделений, которые полностью обеспечивают как акушерский, так и эндокринологи­ческий контроль. Стационарное лечение сахарного диабета у беременных при отсутствии у них акушерских осложнений и при сроке беременности до 20 нед целесообразно проводить в эндокринологических отделениях, а со II половины беременности — в специализированных акушерских отделе­ниях, функционирующих на базе многопрофильных больниц.

При первой явке в женскую консультацию после установления бере­менности и возможно более точного определения ее срока следует предуп­редить больную об осложненном течении беременности и родов, прогнозе для плода (возможна наследственная отягощенность) и предложить ее пре­рывание. При настойчивом желании сохранить беременность больную не­обходимо срочно направить в стационар. Госпитализировать таких больных следует трижды: 1) на раннем сроке беременности для обследования, реше­ния вопроса о сохранении беременности, более точного определения срока беременности, проведения профилактических мероприятий, компенсации диабета, обучения в “школе диабета”, если этого не было сделано раньше; 2) при сроке беременности 21—24 нед в связи с ухудшением течения диабета и появлением осложнений беременности; 3) при сроке беременности 35—36 нед — для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.

Основной принцип ведения беременности при сахарном диабете — строгая, стабильная компенсация обменных нарушений, в первую очередь нормализация углеводного обмена. У беременных с сахарным диабетом гликемия натощак должна быть в пределах 3,3—4,4 ммоль/л, а через 2 ч после еды — не более 6,7 ммоль/л.

Диета беременных с сахарным диабетом должна быть построена из расчета 30—35 ккал1 на 1 кг идеальной массы тела плюс 200—400 ккал. В среднем суточная энергетическая ценность пищи составляет 1600—2000 ккал, причем 55 % ее покрывается углеводами, 30 % — жирами и 15 % — белками. В диете должно быть достаточное количество витаминов, эссенциальных жирных кислот, минеральных веществ. При ожирении суточная энергетическая цен­ность пищи не должна превышать 1600 ккал (ограничение потребления жира, увеличение в рационе количества продуктов, содержащих клетчатку).

Необходимы тщательная профилактика и своевременная терапия аку­шерских осложнений. Следует помнить, что повышенная склонность таких женщин к развитию тяжелых форм позднего гестоза и других осложнений диктует необходимость строжайшего контроля за динамикой массы тела, АД, анализами мочи и крови, а также педантичного соблюдения рекомен­дованного режима.

В связи с повышенным риском различных аномалий у плодов в прак­тику акушерской диабетологии внедрена система мониторинга (УЗИ и КТГ- контроль) за их функциональным состоянием, начиная с 12 нед беремен­ности.

3.12.4.



Source: zakon.today


Добавить комментарий