Можно ли рожать при сахарном диабете 1 типа

Можно ли рожать при сахарном диабете 1 типа

Можно ли рожать при сахарном диабете: ведение родов у диабетика

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют DiabeNot. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.

Вынашивать и рожать ребенка при сахарном диабете (СД) достаточно непросто, но можно. Буквально несколько десятков лет назад врачи считали, что забеременеть и родить здорового ребенка диабетикам невозможно.

Между тем сегодня разработано множество способов, как стать мамой пациенткам с СД. Однако важно понимать, что с подобным диагнозом женщинам придется набраться терпения, целеустремленности, так как большую часть времени будущим мамам придется провести в стационаре, чтобы избежать возможных осложнений.

Разновидности сахарного диабета при беременности

Из-за того, что при сахарном диабете во время беременности можно заработать всевозможные серьезные осложнения, которые причинят вред матери и будущему ребенку, врачи серьезно относятся к подобной проблеме и тщательно наблюдают за беременной.

Выделяется несколько видов диабета, которые можно наблюдать во время беременности:

  • При латентной форме болезни симптомы заболевания внешне не проявляются, однако о наличии заболевания врачи узнают по результатам анализов крови на показатели сахара.
  • Угрожающая форма заболевания появляется у женщин во время беременности, имеющих генетическую и иную предрасположенность к данному виду заболевания. В частности, в такую группу можно включить беременных, имеющих негативную наследственность, глюкозурию, обладающих излишней массой тела, а также женщин, которым ранее приходилось рожать детей с весом более 4.5 килограмм.
  • Явный сахарный диабет можно диагностировать по результатам анализов мочи и крови на уровень содержания сахара. При легком сахарном диабете показатели глюкозы в крови составляют не более 6.66 ммоль/литр, при этом моча не содержит кетоновых веществ. В случае сахарного диабета средней тяжести уровень сахара в крови составляет до 12.21 ммоль/литр, кетоновые вещества в моче либо не выявлены, либо содержатся в небольшом количестве и могут быть устранены при следовании определенной лечебной диете.

диабет и беременностьТяжелая форма сахарного диабета диагностируется при показателях глюкозы в крови более 12.21 ммоль/литр, параллельно количество кетоновых веществ резко увеличивается.

В том числе при явном сахарном диабете можно встретить такие осложнения, как поражение почек, сетчатки глаз (диабетическая ретинопатия), трофические язвы, гипертония, ишемическая болезнь миокарда.

Увеличение количества сахара в моче у беременных чаще всего связывают с понижением почечного порога глюкозы. В период беременности у женщин начинает активно вырабатываться прогестерон, который в свою очередь увеличивает проницаемость почек для глюкозы. По этой причине почти у всех женщин, решивших рожать при диабете, можно обнаружить глюкозурию.

Чтобы будущим мамам не столкнуться с серьезными осложнениями, необходимо каждый день контролировать уровень сахара при помощи проведения анализа крови натощак. При показателях глюкозы в крови более 6.66 ммоль/литр нужно пройти дополнительный анализ на толерантность к глюкозе. Также при угрожающем СД необходимо обязательно пройти повторное исследование гликозурического и гликемического профиля.

Гестационный диабет при беременности

Это еще одна разновидность болезни, который может развиваться в период вынашивания ребенка у беременных. Подобное явление не считается болезнью и развивается у 5 процентов здоровых женщин на 20 неделе беременности.

В отличие от обычного СД, гестационный диабет исчезает после рождения ребенка. Однако, если женщине нужно будет рожать повторно, возможно развитие рецидива.

гестационный диабетНа данный момент причины появления гестационного диабета полностью не изучены. Известно только, что гестационный диабет у беременных развивается из-за гормональных изменений.

Как известно, плацента у беременных женщин активно вырабатывает гормоны, которые отвечают за гармоничное развитие плода. Иногда эти гормоны могут блокировать выработку инсулина у матери, в результате чего организм становится менее чувствителен к инсулину и в крови происходит повышение уровня глюкозы.

Как отражается повышение уровня глюкозы на плоде?

При повышении или понижении уровня сахара в крови страдает и ребенок, развивающийся в утробе матери. Если сахар резко повышается, плоду также поступает излишнее количество глюкозы в организм. При нехватке глюкозы также может развиваться патология из-за того, что внутриутробное развитие идет с сильной задержкой.

Особенно опасно для беременных, когда уровень сахара резко увеличивается или уменьшается, это может спровоцировать выкидыш. Также при СД избытки глюкозы скапливаются в организме будущего малыша, преобразуюсь в жировые отложения.

В результате из-за слишком крупного размера ребенка матери придется рожать гораздо дольше. Также увеличивается риск повреждения плечевых костей у младенца во время рождения.

У таких детей поджелудочная железа может вырабатывать повышенное содержание инсулина, чтобы справиться с переизбытком глюкозы у матери. После рождения же у ребенка часто наблюдается пониженный уровень сахара.

Противопоказания для беременности

К сожалению, иногда бывают случаи, когда женщине не разрешается рожать ребенка, так как это может быть опасно для ее жизни и грозит неправильным развитием плода. Врачи, как правило, рекомендуют прерывать беременность при СД в тех случаях, если:

  1. Оба родителя имеют диагноз сахарный диабет;
  2. Выявлен инсулинорезистентный диабет с тенденцией к кетоацидозу;
  3. Выявлен ювенильный диабет, осложненный ангиопатией;
  4. У беременной дополнительно диагностируется активный туберкулез;
  5. Врач дополнительно определяет конфликт резус-факторов у будущих родителей.

Как правильно питаться беременным при СД

Если врачи определили, что женщине рожать можно, беременная должна сделать все необходимое, чтобы компенсировать СД. Первым делом врач назначает лечебную диету №9.

сахарный диабет при беременностиВ рамках диетического питания разрешается употребление до 120 грамм белков в сутки с одновременным ограничением количества углеводов до 300-500 грамм и жиров до 50-60 грамм.Кроме того, это должна быть именно диета при повышенном сахаре.

Из рациона необходимо полностью исключить мед, кондитерские изделия, сахар. Калорийность питания в сутки должна составлять не более 3000 Ккал. В то же время в диету необходимо включить продукты, содержащие витамины и микроэлементы, которые нужны для полноценного развития плода.

В том числе важно соблюдать периодичность приема пищи введения инсулина в организм. Так как прием лекарственных средств беременным запрещен, женщинам с СД нужно вводить гормон инсулин путем инъекции.

Госпитализация беременных

Так как потребность в гормоне инсулина в период вынашивания ребенка меняется, беременных с диагнозом сахарный диабет госпитализируют не менее трех раз.

  • Первый раз женщина должна пройти курс госпитализации после первого обращения к гинекологу.
  • Второй раз госпитализируют беременных с диабетом на 20-24 неделе беременности, когда часто изменяется потребность в инсулине.
  • На 32-36 неделе возникает угроза присоединения позднего токсикоза, что требует тщательно контролировать состояние будущего ребенка. На этом сроке врачи принимают решение о сроке и способе родовспоможения.

Если пациентка не проходит госпитализацию, необходимо регулярно проходить осмотр у акушера и эндокринолога.

Гестационный сахарный диабет

Сахарный диабет — достаточно распространенное заболевание, которое усложняет процесс выздоровления многих болезней. Гестационный сахарный диабет можно определить как специфическое состояние беременных женщин, у которых временно повышается содержание сахара в крови. Также его определяют как неправильную толерантность к глюкозе.

Измерение сахара в крови

На сегодняшний момент критерии диагностики этого заболевания не имеют международных стандартов, медики разных стран несколько разошлись во мнениях, как именно проводить тесты и после какого из них можно считать назначение гормонов правомерным. На первый взгляд, это лишь технический момент, но все гораздо серьезней, поскольку необходимость лечить гестационный диабет для будущего ребенка может иметь непредвиденные последствия, которых, хочется верить, можно избежать.

Сахарный диабет как патогенез

Патогенез сахарного диабета заключается в недостатке инсулина или невосприимчивости организма к его достаточному присутствию в крови. Поскольку инсулин является гормоном, который не опасен и способствует сжиганию излишка глюкозы, участвует в биосинтезе жиров, белков и гликогена, его нормативное присутствие в крови крайне важно. Недостаток этого гормона приводит к тому, что гликемия человека выходит из нормативных пределов, начинает развиваться гипергликемия.

Сахарный диабет при беременностиЕсли до беременности женщина имела нормативные показания содержания сахара в крови, при этом ее организм работал отлажено, как часовой механизм. Плод однозначно вносит коррективы в его работу. Многие органы начинают работать иначе, этого требует поддержание развития плода.

Вызванные естественными физиологическими процессами изменения в углеводном обмене начинают влиять по- своему на все органы человеческого организма. Количество инсулина, выделяемое поджелудочной железой, даже при увеличении своего объема может быть слишком мало, чтобы поддерживать содержания сахара в крови на нормальной отметке.

В результате происходящее отступление от толерантности к глюкозе, когда уровень сахара высок, но все же диагностировать состояние как сахарный диабет причин нет, определяют как гестационный диабет.

Анализ крови на сахарНа первых порах для беременной не имеет значения, есть ли у нее признаки сахарного диабета или нет. Сегодняшняя медицина требует, чтобы женщины при наступлении беременности, проходила все лабораторные анализы. В поликлинике сдают анализ кала, мочи, крови, проходят некоторые развернутые обследования с помощью УЗИ и другой современной техники.

Но при выявлении даже малейшего увеличения сахара женщина мгновенно попадает под контроль акушеров. Это связано со многими причинами.

ГСД в первые месяцы беременности

Сейчас обсуждаются именно те случаи, когда врачи неизбежно диагностируют гестационный диабет.

Стоит рассказать, что при первых симптомах заболевания, женщине рекомендуется специальная диета при гестационном диабете, строгое соблюдение которой, прежде всего в интересах самой беременной и ее плода. Если же предпринятые действия не помогают и уровень сахара остается высоким, симптомы заболевания усиливаются:

  • Зуд кожи при диабетесухость во рту;
  • зуд кожи;
  • увеличение массы тела, набор веса превышает общепринятые нормы;
  • снижение аппетита и активности;
  • частое мочеиспускание.

Врач может назначить инъекции инсулина. Будущие роженицы обычно пугаются этого факта, им есть чего бояться.

На ранних этапах развития плода введение гормона может негативно отразиться на плоде. Надо сказать, гестационный сахарный диабет у беременных может проявить себя в несколько этапов. Первый начинается примерно с 10 недели, как раз в этот период идет формирование жизненно важных органов ребенка. Последствия инсулинового воздействия в таких случаях трудно предвидеть.

Сухость во рту при диабетеОтказ же от лечения ни к чему хорошему не приведет. Поскольку ребенок будет недополучать от матери всего необходимого на начальной стадии развития, возможно, будет наблюдаться гипоплазия плода на ультразвуковом обследовании. Поэтому лечение, которое назначает врач, надо принимать как обязательное и желательное и быть готовым к любым поворотам событий.

Современное оборудование уже достаточно точно может определить допустимые дозы, при помощи того же УЗИ можно контролировать воздействие препарата на плод. И помнить, что диета для беременных и специальные упражнения являются чуть ли не единственным правильным решением при гестационном сахарном диабете. Выполнение всех начальных требований врача поможет справиться с болезнью без инсулиновых инъекций.

ГСД в более поздние сроки беременности

На 24 неделе беременности у женщины берут венозную кровь на анализ с целью выявить гестационный диабет. Заболевание на этой стадии имеет некоторые последствия для разрешения родов.

Проявляется ГСД так же, как и на начальной стадии, и контролируется, уточняется при помощи тестов на сахар. Назначается такое же ограниченное питание.

Не все случаи гестационного сахарного диабета критичны. Если не менять энергетическую ценность своего питания, регулируя количество сахара путем отказа от углеводов, которые легко усваиваются, например, сдоба, конфеты, сгущенное молоко, вероятность того, что роды пройдут успешно и в положенные сроки очень велика.

Кровь из вены для выявления сахарного диабетаНо если, несмотря на соблюдение диеты в течение недели гестационный сахарный диабет не отступает, врач вправе назначить введение инсулина. На этой стадии беременности при поступлении дополнительного гормона плод будет интенсивно расти. Поэтому будущий вес плода при родах и возможность роженицы справиться со сложными потугами составляют основные причины беспокойства акушеров.

Есть еще одна причина для назначения инсулина. Связана она с тем, что в эти сроки начинает функционировать собственная поджелудочная железа ребенка. И если уровень глюкозы матери все еще будет превышать норму, то организм ребенка начнет вырабатывать повышенное количество инсулина для себя и своего носителя. А это уже может закончиться гипергликемией плода с последующим удушьем.

Можно утешать себя всевозможными словами и мыслями, это правильно. Но чаще всего будущую мамочку начинают готовить к кесареву сечению. Конечно, это не случается с каждой беременной, но все же статистика показывает, что таких случаев все больше. Опять же нередки случаи наступления преждевременных родов. Они могут быть назначены планово, если плод достиг слишком большого веса или если у беременной наблюдаются показания к ним, например, нефриты различной степени.

Таким образом, гестационный диабет представляет большую опасность для материнства, даже несмотря на тот факт, что заболевание может просто «улетучиться» после родов.

Частое мочеиспускание при сахарном диабетеЕще не было сказано о проблемах мам и их младенцев сразу после родов, как подчеркивается, гестационный сахарный диабет, который лечили в последние сроки беременности с помощью введения инсулина, не оставляет младенца незатронутым. Хотя к препарату не вызывает привыкания, сразу после родов ребенок перестает получать его от матери, и иногда это имеет также негативные последствия.

Сразу после родов младенец, мать которого получала инсулин, отличается от детей, рожденных без вмешательства подобных препаратов. Существует большая вероятность, что ребенок в процессе грудного вскармливания заболеет сахарным диабетом, о чем предупреждают родителей.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют DiabeNot. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.

Соблюдение, некоторых правил, в том числе диеты, избавит малыша от многих трудностей, со временем его отличия от сверстников сгладятся.

В заключение о диагностике

Здесь не рассматривались случаи, когда женщина, уже болея сахарным диабетом, решила забеременеть. Поскольку этот случай выпадает из рамок просто нарушения толерантности к глюкозе и может иметь гораздо более серьезные последствия для плода и роженицы. Этот случай нельзя определять как обычный гестационный диабет.

Суть в том, что диагностики гестационного сахарного диабета как таковой не существует. Сначала обнаруживают просто повышенный сахар в крови, наблюдают некоторые симптомы, подтверждающие наличие болезни. Но для окончательной постановки диагноза проводят тесты на сахар еще несколько раз, натощак, контролируют этот процесс какое-то время. Пока нельзя будет подтвердить или опровергнуть, что наблюдается гестационный диабет. Правом на такую постановку диагноза будут колебания сахара в крови, но не по нарастающей, а достигающие определенного не слишком завышенного максимума и вновь снижающиеся почти к нормальной отметке.

Многие роженицы боятся, что если у них при первом течении беременности наблюдался гестационный диабет, то и второе вынашивание плода может привести к повтору заболевания. Но в данном случае, можно предпринять некоторые меры в виде диеты, гимнастики, отваров трав еще до наступления желанной беременности. Если после родов женщина наблюдалась у эндокринолога, выполняла его назначения, рецидива, возможно, удастся избежать.

Беременность при диабете: можно ли рожать, как предупредить осложнения?

Пациенткам с сахарным диабетом, который проходит по 1 или 2 типу, беременность не противопоказана. Но вынашивание может стать серьезным испытанием не только для плода, а и для самой женщины. Если будут соблюдаться определенные меры предосторожности, беременность и роды пройдут успешно, и на свет появится здоровый, крепкий малыш.

  • Особенности заболевания при беременности
  • Беременность и роды при 1 типе диабета
  • Беременность и роды при 2 типе заболевания
  • Гестационный тип
  • График обследований и госпитализации
  • Беременность и сахарный диабет (видео)
  • Образ жизни, диета

Особенности заболевания при беременности

За пациентками с диабетом пристально наблюдают не только акушеры-гинекологи, но и узкопрофильные специалисты. Для них это большая ответственность, ведь это заболевание считается одним из тяжелых не только в плане зачатия, но и вынашивания, здоровья женщины и будущего ребенка.

Беременность и диабет

Еще несколько десятилетий назад врачи настаивали на том, чтобы женщины не беременели и не рожали. Часто вынашивание заканчивалось выкидышем, внутриутробной гибелью и тяжелыми патологиями развития плода. Беременность с декомпенсированным сахарным диабетом разрушала здоровье.

Современное акушерство и гинекология доказали, что абсолютного препятствия для деторождения нет. Болезнь не приговор: негативное воздействие на плод оказывает не сам сахарный диабет, а фактические показатели уровня сахара.

Но сегодня медицина и фармакология дают таким женщинам шанс. Для пациенток доступны средства самоконтроля, высокий уровень лабораторной и инструментальной диагностики, высококвалифицированная помощь специалистов.

Беременность и роды при 1 типе диабета

Сахарный диабет 1 типа (инсулинозависимый) начинается чаще всего в детском и подростковом возрасте. При беременности заболевание приобретает лабильный, волнообразный характер. У половины пациенток развивается ранняя ангиопатия и возрастает риск кетоацидоза – высокой концентрации глюкозы с кетоновыми телами.

На малых сроках беременности женщина не ощущает изменений в состоянии здоровья. Но с повышением уровня эстрогенов в крови, которые стимулируют выделение собственного инсулина, появляются признаки гипогликемии. Для того чтобы нормализовать уровень сахара, требуется снижение дозировок в инъекциях.

Ко второй половине беременности из-за возросшей концентрации глюкагона, плацентарного лактогена и пролактина, гликемическая толерантность идет на спад. Показатели сахара в крови и моче растут, и пациентке необходима большая доза инсулина.

Волнообразные скачки продолжаются:

  • к началу родов гликемические показатели снижаются;
  • в период родовой деятельности высокая гипергликемия дополнительно сопровождается развитием ацидоза;
  • в первые несколько суток послеродового периода уровень сахара снижается;
  • к концу первой недели вновь нарастает.

Кетонурия очень опасна для плода. Доказано, что ацетон в моче при беременности снижает интеллектуальный коэффициент у будущего малыша.

У большинства женщин первый и начало второго триместра проходят удовлетворительно. К началу третьего триместра риски гестоза, самопроизвольного выкидыша, внутриутробной гипоксии, инфицирования мочевыводящей системы резко возрастают.

Ситуацию усугубляет крупный плод. В дальнейшем он становится причиной слабости родовой деятельности, преждевременного отхождения околоплодных вод, родового травматизма.

Роды при диабете

При сахарном диабете 1 типа страдает плод, и это впоследствии может отразиться на здоровье новорожденного. Он рождается с рядом внешних особенностей:

  • чрезмерно развита подкожно-жировая клетчатка;
  • лунообразные черты лица;
  • на кожных покровах множество мелких кровоизлияний;
  • тело отечное, цианотичное.

При перинатальном осмотре врач обнаруживает признаки пороков, функциональной незрелости органов и систем.

Малыш плохо адаптируется к новым условиям. Симптоматика:

  • вялость, гипотония, гипорефлексия;
  • неустойчивые гемодинамические показатели;
  • проблемы с набором веса;
  • склонность к развитию респираторных инфекций.

Пациенткам с инсулинозависимым типом заболевания показано обязательное наблюдение и контроль уровня глюкозы. Инъекции инсулина назначаются, даже если у пациентки легкая форма диабета.

Беременность и роды при 2 типе заболевания

У вынашивания при инсулиннезависимом диабете есть свои особенности. Для этой формы патологии характерна избыточная масса тела, поэтому перед тем как забеременеть, женщине настоятельно рекомендуют похудеть. Нормальные показатели веса предупредят серьезные осложнения в работе суставов, сердца и сосудов. Вес в пределах нормы поможет женщине избежать оперативного вмешательства – кесарева сечения.

У женщин с сахарным диабетом по 2 типу противопоказаний к вынашиванию нет при условии нормальных показателей уровня сахара.

Для этого женщине рекомендуют тщательно подготовиться. Запланированная беременность должна наступить только после полугода стабильной нормогликемии. Только это условие предупредит возможные осложнения и даст шанс родить на свет здорового малыша.

Гликемические показатели, которые нужны на этапе планирования и вынашивания (в ммоль/л):

  • натощак от 3,5 до 5,5;
  • днем перед едой от 4,0 до 5,5;
  • через 2 часа после еды до 7,4.

Гестационный тип

Это третий вид диабета, который распознается у пациенток при беременности. Гестационный диабет ничем себя не проявляет до зачатия и бесследно исчезает в послеродовой период.

Этот вид обменной патологии развивается из-за нечувствительности клеток к собственному инсулину и возросшей нагрузки на поджелудочную железу за счет гормонов, которые действуют противоположно инсулину.

Гестационный диабет

Заболевание возникает от действия ряда факторов:

  • ожирение;
  • отягощенная наследственность по диабету;
  • возраст старше 30 лет;
  • крупноплодная беременность в прошлом.

В лечебные мероприятия гестационного диабета включаются диетическое питание и умеренные физические нагрузки. Женщине показано ежедневное измерение уровня сахара.

График обследований и госпитализации

Беременность на фоне сахарного диабета наблюдают амбулаторно и стационарно. Плановые наблюдения в стационаре:

  1. Первая госпитализация проходит в первые недели беременности и включает полное обследование, компенсацию, профилактическую терапию. При прогрессирующих осложнениях 1 типа (ретинопатии, нефропатии, ишемической болезни), туберкулезе, наличии резус-сенсибилизации до 12 недель решается вопрос о сохранении беременности.
  2. Во вторую госпитализацию (21—25 недель) женщина наблюдается на предмет течения заболевания и риска появления осложнений. Проводится коррекция дозировок инсулина. Для оценки состояния плода показано ультразвуковое исследование, и с этого периода оно должно быть еженедельным.
  3. В третью госпитализацию проводится тщательное обследование плода, профилактические мероприятия по предупреждению акушерских осложнений. Врач устанавливает срок и метод родоразрешения.

Полное медицинское обследование включает:

  1. Осмотр, консультацию гинеколога, генетика.
  2. Комплексное обследование с посещением один раз в триместр окулиста, кардиолога, невропатолога, нефролога.
  3. Клинические и биохимические исследования, оценка работы щитовидной железы и почек.
  4. УЗИ щитовидной железы, почек, печени и желчевыводящих протоков.

Раз в триместр беременная должна сдавать кровь на уровень гликированного гемоглобина.

До 34 недели женщине обязательно приходить на прием к акушеру и диабетологу раз в две недели, с 35 недели – посещать через день.

Женщине рекомендуют завести и заполнять специальный дневник самоконтроля. Особое внимание уделяется прибавке в весе. Норма – не больше 13 кг. Первый триместр – 2-3 кг, второй – до 300 г за неделю, третий – до 400 г.

Беременность и сахарный диабет (видео)

О ведении беременных при сахарном диабете. О необходимости инъекций и контроля глюкозурии. Общие рекомендации пациенткам с гормональными изменениями. Что входит в понятие «диабетогенность». О школах обучения женщин с диабетом.

Образ жизни, диета

Женщине придется прилагать немало усилий для того, чтобы поддержать сахар на нормальных отметках. Для этого потребуется:

  1. Диетическое питание по схеме: углеводы 40-45%, жиры 35-40%, белки 20-25% шестью приемами – тремя основными и тремя перекусами. При сахарном диабете всех типов строгая диета не назначается. Обязательно достаточное количество «медленных» углеводов. Они предупреждают развитие голодного кетоза. «Быстрые» углеводы полностью отменяются. Разрешены сладкие овощи, фрукты.
  2. Ежедневное измерение уровня сахара: натощак, до и после еды, перед сном, ночью.
  3. Контроль кетонов в моче тест-полосками.
  4. Адекватная инсулинотерапия под контролем диабетолога.

Если женщина соблюдает все правила, наблюдается и выполняет все назначения врачей, риск рождения ребенка с осложнениями снижается до 1-2%.

При удовлетворительной компенсации заболевания и нормально протекающем вынашивании, родоразрешение проходит в положенный срок естественным путем. Если у женщины есть признаки декомпенсации и беременность отягощена, показано родоразрешение на сроке 36-38 недель. Крупный плод и осложнения – показания для кесарева сечения.

Женщины с сахарным диабетом могут забеременеть, выносить и родить без ущерба для своего здоровья и здоровья малыша. Главное – серьезно отнестись к этому периоду в жизни заранее. Беременность должна быть запланированной и проходить под наблюдением специалистов.



Source: sahar.diabet-lechenie.ru


Добавить комментарий