Лечение внебольничной пневмонии при сахарном диабете

Лечение внебольничной пневмонии при сахарном диабете

Негоспитальная пневмония — инфекция верхних дыхательных путей, полученная за пределами больницы или другого медицинского учреждения. Как правило, передача возбудителя осуществляется воздушно-капельным путем. После того как патогенный микроорганизм поселяется в альвеолах, начинается воспалительная реакция.

В классическом случае заболевание включает фазу заложенности (сужение просвета в легких за счет отека переполненной кровью слизистой оболочки), красное и серое опеченение легкого и, наконец, выздоровление практически без следов (рубцов) на легких. Показатель смертности колеблется от 5 до 10%, но может достигать и 50% для тяжелых форм заболевания.

Сахарный диабет — группа метаболических расстройств, характеризующихся состоянием хронической гипергликемии в результате дефекта секреции инсулина, действия инсулина или обоих процессов. Распространенность болезни в мире поражает.

Патогенез основных осложнений связан с микроангиопатическим процессом и неферментативным гликозилированием тканевых белков. Широкий спектр функций нейтрофилов и макрофагов затрагивается при этом расстройстве. Таким образом, иммунные клетки не способны выполнять защитные действия:

Нарушается внутриклеточное расщепление микробов при помощи супероксидов и перекиси водорода (респираторный бурст). У пациентов с таким недугом возникают нарушения в цепях приобретенного иммунитета. В результате хронической гипергликемии изменяются функции эндотелия капилляров, жесткость эритроцитов и преобразуется кривая диссоциации кислорода. Все это влияет на способность организма противостоять инфекциям. В итоге пациенты с долгосрочным сахарным диабетом более подвержены инфекциям.

Золотистый стафилококк (Staphylococcusaureus) является наиболее частым агентом, который провоцирует негоспитальную и нозокомиальную пневмонию у пациентов с диабетом. Бактериальная пневмония при сахарном диабете, вызванная Klebsiellapneumoniae и золотистым стафилококком, протекает очень тяжело. Таким пациентам часто необходима дыхательная поддержка аппаратом ИВЛ (Potgieter PD, Hammond JM, 1992).

Люди с этой хронической болезнью в три раза чаще умирают от гриппа и пневмонии. Воспаление легких — довольно серьезное заболевание для всех, но если у пациента проблемы с выработкой или активностью инсулина, то он болеет дольше и может умереть от воспаления легких.

Реальной помощью для таких пациентов является вакцинация. В состав препарата входит 23-валентный пневмококковый полисахарид, защищающий от различных видов пневмококковых бактерий. Эта бактерия часто вызывает серьезные инфекции у взрослых и детей, в том числе пневмонию, менингит и заражение крови.

Так как все большее число патогенов становится антибиотико-резистентными, очень важно вакцинироваться пациентам с ослабленной иммунной системой.

Вакцинирование от пневмонии рекомендуется:

  • детям до 2 лет;
  • взрослым старше 65 лет;
  • пациентам с хроническими заболеваниями (диабет, астма);
  • больным с поврежденным иммунитетом (ВИЧ-инфицированным, пациентам с раковыми заболеваниями, проходящим химиотерапию).

Вакцина от воспаления легких безопасна, так как она не содержит живых бактерий. Это означает, что не существует никакой вероятности заболеть пневмонией после иммунизации.

Сравнивая пациентов с пневмонией, которые страдают от диабета, и тех, кто не имеет проблем с углеводным обменом, можно обнаружить интересные детали. Большинство диабетиков болеет атипичной пневмонией вирусного происхождения (Saibal MA, Rahman S, Nishat L, 2012), а затем к ней присоединяется бактериальная инфекция.

Преобладающими клиническими особенностями больных пневмонией при сахарном диабете являются изменение психического состояния и гипотония. А у обычной группы пациентов наблюдаются симптомы типичной респираторной формы заболевания. Проявления воспаления легких у людей с диабетом тяжелее, но это может быть связано с большим возрастом пациентов этой группы.

Независимое исследование испанских ученых показало, что у диабетиков чаще развивается плеврит. Это связано с увеличением проницаемости капилляров, менее энергичным иммунным ответом, искаженной функцией нейтрофилов и макрофагов.

Стафилококковая инфекция, инфицирование Klebsiellapneumoniae, грибком рода Cryptococcus и Coccidioides у больных с нарушенной выработкой инсулина также протекает тяжелее, чем у людей без этой хронической болезни. Кроме того, диабет является фактором риска для реактивации туберкулеза.

Метаболический дисбаланс затрудняет работу иммунной системы, поэтому возрастает риск асимптоматической бактериемии, легочного абсцесса и смерти.

источник

Инфекционные процессы, охватывающие различные системы организма человека у пациентов при сахарном диабете проявляются довольно часто. Опасность состоит в том, что болезни протекают тяжело и часто провоцируют развитие опасных осложнений.

Например, пневмония при сахарном диабете может привести к развитию патологий, опасных летальным исходом. Кроме того, воспалительные процессы в легких могут стать причиной декомпенсации заболевания у диабетика.

Наиболее опасных для пациента патологии дыхательных путей, развивающиеся на фоне активности золотистого стафилококка и грамотрицательных микроорганизмов. В таких условиях сам воспалительный процесс может стать причиной смерти больного.

Как протекает пневмония при сахарном диабете?

Сахарный диабет является одной из основных проблем современного мира. Болезнью страдает достаточное количество людей, которое ежегодно увеличивается.

Основная опасность состоит в том, что вылечить диабет полностью нельзя. Основная цель – достижение высокой компенсации, выступающей методом профилактики опасных осложнений болезни.

Почему риск развития пневмонии при диабете повышается.

Пациенты должны помнить о том, что диабет бьет по многим сферам организма. В первую очередь страдает иммунная система, что приводит к прогрессу различных бактериальных патологий, в том числе пневмонии или бронхитов.

Такие заболевания довольно распространены и успешно излечиваются, тем не менее, при диабете принцип развития болезни выглядит по-другому. Опасные осложнения, не смотря на своевременное использование антибактериальных компонентов, развиваются часто, присутствует вероятность летального исхода.

При сахарном диабете пневмония развивается в стадии декомпенсации, когда из-за высокого уровня сахара в крови происходят различные поражения легких, развивается легочная микроангиопатия.

Сахарный диабет – тяжелая, системная патология, которая рассматривается как хроническое заболевание, не представляющее опасности для жизни пациента при условии своевременного терапевтического вмешательства.

Лечение основывается не только на использовании медикаментозных препаратов, курс терапии в обязательном порядке включает следование правилам здорового образа жизни. Наибольшую опасность для здоровья больного при СД представляют болезни, прогрессирующие на фоне существенного снижения иммунитета.

Внимание! Если у пациента сахарный диабет простуда может стать причиной пневмонии. Болезни быстро прогрессируют и проводят к опасным расстройствам.

Причины развития пневмонии при СД можно представить в таком виде:

  • снижение протекционных свойств организма;
  • общая ослабленность организма на фоне воспалительного процесса;
  • гипергликемия;
  • патологические изменения в сосудах легкого;
  • наличие сопутствующих заболеваний.

Инфекции быстро попадают в легкие пациента и приводят к стремительному ухудшению его самочувствия.

Пневмония у диабетика протекает довольно тяжело из-за общей ослабленности иммунитета пациента. Патологический процесс требует продолжительного лечения.

Основная опасность болезни состоит в том, что пневмония может стать причиной существенного ухудшения показателей сахара в крови. Такое изменение приводит к ухудшению самочувствия больного.

Клиническая картина, проявляющаяся при пневмонии у диабетика, не имеет существенных отличий от измененного состояния пациентов без хронического заболевания.

Для патологического состояния характерны следующие симптомы и признаки:

  • существенное повышение температуры тела, отметки на градуснике достигают 39-40 градусов;
  • выраженный озноб;
  • лихорадка;
  • интенсивный сухой кашель;
  • выделение мокроты при кашле (в ней может присутствовать гной и кровь);
  • головная боль;
  • боль в мышцах;
  • ломота суставов;
  • болезненность в горле при глотании;
  • повышенная потливость, особенно в ночное время;
  • выраженная одышка;
  • спутанность сознания;
  • нехватка воздуха;
  • боли в области пораженного легкого, которые могут усиливаться при ходьбе и кашле;
  • продолжительный, интенсивный кашель, который может иметь различный характер;
  • повышенная утомляемость организма пациента;
  • характерна синюшность кожных покровов;
  • боль в области легких прослеживается на сильном вдохе.

У пациентов при сахарном диабете воспалительный процесс чаще всего охватывает нижние доли или задние сегменты нижних долей легкого. Стоит помнить о том, что правое легкое из-за анатомических особенностей строения чаще подвергается воспалению.

Внимание! Процессы обмена веществ в организме человека с диабетом протекают довольно медленно. Бактерия, провоцирующая воспаление может проникнуть в кровь и стать причиной опасных последствий пневмонии.

Снизить вероятность развития опасных осложнений – возможно. При выявлении первых симптомов воспалительного процесса пациенту стоит обратиться за помощью к терапевту или пульмонологу.

Выявление точного диагноза на ранней стадии повышает вероятность полного восстановления без опасных последствий для организма больного.

Лечение воспаления легких при сахарном диабете требует использования антибактериальных средств. Отказ от применения подобных составов не целесообразен ввиду присутствия высоких рисков развития опасных осложнений даже при течении процесс в легкой форме.

Пациент должен помнить о том, что дозы и активное вещество препарата, обладающего антибактериальной активностью может определить врач.

Инструкция полагает, что специалист должен обратить внимание на следующие моменты:

  • степень тяжести течения сахарного диабета у пациента;
  • наличие каких-либо аллергических реакций на какие-либо медикаментозные средства;
  • когда проявились первые симптомы воспаления легких;
  • общее самочувствие пациента.

В случае, когда состояние пациента расценивается как удовлетворительно прибегают к использованию лекарственных средств с наилучшей переносимостью.

К таким препаратам относят:

Пациент должен помнить о том, что эффективность вменяемой терапии должна периодически контролироваться при помощи простых лабораторных тестов. Не следует забывать о необходимости контроля показателей сахара в крови в домашних условиях.

Лечение часто проводится в стационаре.

Не менее важно помнить о том, что при диабете первого типа может измениться потребность организма пациента в инсулине может изменяться из-за приема антибактериальных составов. На показатели сахара крови могут оказывать действие антибактериальные препараты.

В ходе терапевтического вмешательства могут применяться:

  • противокашлевые средства;
  • противовирусные препараты;
  • болеутоляющие составы;
  • жаропонижающие компоненты.

Эффективность терапевтического воздействия позволяет повысить соблюдение постельного режима. Видео в этой статье ознакомит читателей с основными принципами лечения и диагностики воспаления легких.

Схему лечения пневмонии должен корректировать врач. Сам пациент должен относиться к собственному здоровью с должным вниманием.

Инструкция полагает не только потребление предписанных врачом медикаментов, но и соблюдение особенного режима. Пневмония у диабетика может лечиться в условиях стационара, наилучших результатов в лечении можно достичь при проведении инфузионной антибактериальной терапии.

Лицам при сахарном диабете стоит уделять особое внимание соблюдению правил профилактики, обеспечивающих предотвращение пневмонии:

Следует помнить о том, что пневмония особенно тяжело протекает у лиц в возрасте старше 65 лет при СД 1 и 2 типа. Цель вакцинации – профилактика опасных осложнений, вакцинацию стоит проводить ежегодно.

источник

Пневмония при сахарном диабете

Диабетики в большей степени подвержены инфекциям дыхательных путей. Воспаление легких может быть существенным фактором декомпенсации сахарного диабета. Оно является причиной до 15-20% случаев кетоацидоза у больных диабетом 1 типа.

Особенно опасны воспаления легких, вызванные грамотрицательными бактериями и золотистым стафилококком. Такие воспаления осложнены тяжелым протеканием и высокой смертностью. Могут наступать такие осложнения, как абсцессы легких, плевральная эмпиема, пневмоторакс.

Очень важно интенсивное лечение с самого начала заболевания и хорошая метаболическая компенсация. В связи с высоким риском тяжелого воспаления легких у диабетиков Американское диабетическое общество рекомендует, по крайней мере, одну прививку против пневмококковых инфекций.

Такое заболевание, как сахарный диабет, является бичом нашего времени. По всему миру, ежегодно, умирает огромное количество людей, больных диабетом. Однако страшна не сама болезнь, а те осложнения, которые она может спровоцировать у человека.

Особое внимание следует уделить именно такому осложнению при диабете, как пневмония. Огромный процент больных диабетом, сталкиваются именно с этим серьезным осложнением, которое, при несвоевременном лечении, способно привести к летальному исходу.

У людей, страдающих диабетом, риск возникновения пневмонии намного выше, чем у людей, у которых данное заболевание отсутствует. Этому предшествуют следующие причины:

    в результате развивающегося нарушения обмена веществ в организме, у больных происходит снижение защитных функций организма. Как следствие, у человека снижается иммунитет, и он становится, более восприимчив к инфекциям. Таким образом, даже незначительная простуда или грипп могут, привести к воспалению легких; иные заболевания, которые сопровождают диабет, так же могут спровоцировать появление пневмонии; любое патологическое изменение, происходящее в легких, может вызвать воспалительный процесс в легочных тканях больного; у диабетиков присутствует высокая вероятность проникновения различных инфекций в дыхательные пути; ухудшить здоровье и вызвать пневмонию может гипергликемия; спровоцировать патологию могут такие бактерии, как кишечная полочка, микоплазма, пневмококк, хламидии, грибы и различные вирусы; несвоевременно или не до конца излеченные инфекционные и вирусные заболевания, тоже могут послужить причиной возникновения воспалительного процесса в тканях легких диабетика.

Важно сказать, что на фоне ослабленного иммунитета у диабетиков, пневмония приводит к достаточно тяжелому течению болезни и более длительному лечению. Основная опасность заключается в том, что пневмония может спровоцировать более сложную форму диабета и ухудшить состояние больного.

В большинстве случаев симптоматика заболевания у диабетиков точно такая же, как и людей, у которых отсутствует диабет. Единственное, что намного ярче выражено у больных сахарным диабетом при появлении пневмонии – это степень тяжести проявления симптомов.

Особое внимание своему здоровью следует уделить в том случае, если у диабетика проявляются такие признаки заболевания, как:

    устойчивая высокая температура, которая достигает 39 градусов и выше; постоянный озноб и лихорадочное состояние; непрекращающийся сухой кашель, постепенно переходящий в кашель с выделением мокроты; головные и мышечные боли, которые не проходят даже со временем; возможно появление сильного головокружения; отсутствие аппетита; появляются болевые ощущения при глотании; у больного диабетом воспаление легких сопровождается сильной потливостью; возможна сильная одышка, ощущение недостатка воздуха при вдохе и помутнение сознания. Характерно для более запущенной стадии пневмонии; появляются характерные боли в области больного легкого, усиливающиеся при интенсивном кашле или движении больного; что касается кашля, то он может держаться достаточно продолжительный период времени, вплоть, до нескольких месяцев включительно; больной испытывает усталость, он быстро утомляется даже при незначительных физических нагрузках; кожа вокруг носа и рта постепенно приобретает характерный оттенок синюшного цвета; воспаление горла тоже является одним из симптомов пневмонии; у диабетиков при воспалении легких возможно сильное посинение ногтей; при дыхании, особенно при сильных вдохах, в области грудной клетки появляются неприятные болевые ощущения.

У диабетиков чаще всего наблюдается воспаление в нижних долях или задних сегментах верхних долей легких. При этом правое легкое, ввиду своей специфической анатомии, поражается значительно чаще, чем левое.

Инфекция может проникнуть в кровь, поскольку обменные процессы в организме диабетиков происходят намного хуже, чем у здорового человека. В результате этого, вероятность сильных осложнений вплоть до летального исхода, увеличивается в разы.

Если человек, больной диабетом, вовремя отреагирует на состояние своего здоровья, и обратится к пульмонологу за проведением диагностики заболевания, он сможет избежать многих неприятных последствий, которые сопряжены с пневмонией.

Для того чтобы избежать осложнений, которые не подлежат лечению консервативными методами, необходимо вовремя пройти терапию. Как и во всех остальных случаях, лечение пневмонии при сахарном диабете начинается с приема лекарственных препаратов:

    первое, что прописывается доктором – прием антибиотиков. Дозировка и тип антибиотиков подбираются персонально с учетом индивидуальных показателей больного диабетом. Важно отметить, что курс лечения антибиотиками может затянуться, даже если все симптомы пневмонии были полностью устранены. Эта мера необходима для того, чтобы исключить вероятность возникновения рецидива; не обойтись в лечении пневмонии у больных сахарным диабетом без приема антибактериальных препаратов. При назначении данных лекарственных средств обязательно учитывается тяжесть диабета, а так же, персональная непереносимость компонентов лекарства, что не позволяет спровоцировать аллергические реакции; для того чтобы избавить больного от лихорадочного состояния, сбить высокую температуру и избавить от болевых ощущений, назначаются жаропонижающие и обезболивающие лекарства; поскольку пневмония сопряжена с постоянным кашлем, больному выписываются отхаркивающие препараты и лекарства от кашля; для облегчения дыхания назначают терапию кислородом; антивирусные препараты назначаются лишь в том случае, если воспалительный процесс в легких был вызван бактериями; в более сложных случаях больному может потребоваться кислородная маска; когда в легких наблюдается обильное скопление жидкости, требуется процедура по ее удалению; закрепляется лечение дренажным массажем, курсом специальных физиотерапевтических процедур и ЛФК.

Во время лечения пневмонии, больной диабетом должен выполнять все рекомендации врача, в частности, соблюдать постельный режим, пить много жидкости и отказаться от вредных привычек. Лечение может пройти без госпитализации, однако на более тяжелых стадиях пневмонии, больному придется находиться под постоянным наблюдением лечащего врача.

Что же касается профилактики, то больному придется полностью пересмотреть свой образ жизни:

    отказаться от дурных привычек, в первую очередь, от курения; побольше бывать на свежем воздухе; проходить ежегодную вакцинацию против гриппа; т придется сделать одноразовую прививку от пневмококкового воспаления легких.

Примечательно, что именно вакцинация является самым эффективным способом, позволяющим избежать рецидива пневмонии. Всегда стоит помнить о том, что даже обычная простуда, для больного диабетом, может в итоге спровоцировать такое заболевание, как пневмония.

Негоспитальная пневмония — инфекция верхних дыхательных путей, полученная за пределами больницы или другого медицинского учреждения. Как правило, передача возбудителя осуществляется воздушно-капельным путем. После того как патогенный микроорганизм поселяется в альвеолах, начинается воспалительная реакция.

Сахарный диабет — группа метаболических расстройств, характеризующихся состоянием хронической гипергликемии в результате дефекта секреции инсулина, действия инсулина или обоих процессов. Распространенность болезни в мире поражает.

Патогенез основных осложнений связан с микроангиопатическим процессом и неферментативным гликозилированием тканевых белков. Широкий спектр функций нейтрофилов и макрофагов затрагивается при этом расстройстве. Таким образом, иммунные клетки не способны выполнять защитные действия:

Нарушается внутриклеточное расщепление микробов при помощи супероксидов и перекиси водорода (респираторный бурст). У пациентов с таким недугом возникают нарушения в цепях приобретенного иммунитета.

В результате хронической гипергликемии изменяются функции эндотелия капилляров, жесткость эритроцитов и преобразуется кривая диссоциации кислорода. Все это влияет на способность организма противостоять инфекциям. В итоге пациенты с долгосрочным сахарным диабетом более подвержены инфекциям.

Золотистый стафилококк (Staphylococcusaureus) является наиболее частым агентом, который провоцирует негоспитальную и нозокомиальную пневмонию у пациентов с диабетом. Бактериальная пневмония при сахарном диабете, вызванная Klebsiellapneumoniae и золотистым стафилококком, протекает очень тяжело. Таким пациентам часто необходима дыхательная поддержка аппаратом ИВЛ.

Люди с этой хронической болезнью в три раза чаще умирают от гриппа и пневмонии. Воспаление легких — довольно серьезное заболевание для всех, но если у пациента проблемы с выработкой или активностью инсулина, то он болеет дольше и может умереть от воспаления легких.

Реальной помощью для таких пациентов является вакцинация. В состав препарата входит 23-валентный пневмококковый полисахарид, защищающий от различных видов пневмококковых бактерий. Эта бактерия часто вызывает серьезные инфекции у взрослых и детей, в том числе пневмонию, менингит и заражение крови.

Так как все большее число патогенов становится антибиотико-резистентными, очень важно вакцинироваться пациентам с ослабленной иммунной системой. Вакцинирование от пневмонии рекомендуется:

    детям до 2 лет; взрослым старше 65 лет; пациентам с хроническими заболеваниями (диабет, астма); больным с поврежденным иммунитетом (ВИЧ-инфицированным, пациентам с раковыми заболеваниями, проходящим химиотерапию).

Вакцина от воспаления легких безопасна, так как она не содержит живых бактерий. Это означает, что не существует никакой вероятности заболеть пневмонией после иммунизации.

Сравнивая пациентов с пневмонией, которые страдают от диабета, и тех, кто не имеет проблем с углеводным обменом, можно обнаружить интересные детали. Большинство диабетиков болеет атипичной пневмонией вирусного происхождения, а затем к ней присоединяется бактериальная инфекция.

Преобладающими клиническими особенностями больных пневмонией при сахарном диабете являются изменение психического состояния и гипотония. А у обычной группы пациентов наблюдаются симптомы типичной респираторной формы заболевания. Проявления воспаления легких у людей с диабетом тяжелее, но это может быть связано с большим возрастом пациентов этой группы.

Независимое исследование испанских ученых показало, что у диабетиков чаще развивается плеврит. Это связано с увеличением проницаемости капилляров, менее энергичным иммунным ответом, искаженной функцией нейтрофилов и макрофагов.

Стафилококковая инфекция, инфицирование Klebsiellapneumoniae, грибком рода Cryptococcus и Coccidioides у больных с нарушенной выработкой инсулина также протекает тяжелее, чем у людей без этой хронической болезни. Кроме того, диабет является фактором риска для реактивации туберкулеза.

Метаболический дисбаланс затрудняет работу иммунной системы, поэтому возрастает риск асимптоматической бактериемии, легочного абсцесса и смерти.

Опасность сахарного диабета состоит в наличии определенных сопутствующих заболеваний, в числе которых пневмония занимает второе место. Среди наиболее распространенных причин, приводящих к развитию пневмонии у больных сахарным диабетом, стоит выделить следующее:

    слабость организма и низкий иммунитет; риск проникновения инфекции в дыхательные пути; гипергликемия, усложняющая течение заболевания; патологические изменения, происходящие в легочных сосудах; сопутствующие болезни.

Перечисленные факторы в сочетании с плохим контролем уровня сахара в крови становятся идеальными условиями для поражения дыхательных путей. Проникая в легкие, инфекция еще более усугубляет ситуацию и без того ослабленного организма, приводя к осложнениям и увеличению срока выздоровления.

Задуматься о возможном развитии пневмонии при сахарном диабете больного должны такие явления, как:

    озноб и повышение температуры тела до высокой отметки; кашель, сохраняющийся до 2 месяцев после выздоровления; ощущение боли в груди при вдохе; повышенное потоотделение; слабость, усталость, ухудшение аппетита; помутнение сознания; воспаленное горло и затруднение дыхания; приобретение кожей синюшного оттенка (около носа и губ).

Согласно данным медицинской статистики, пневмония у диабетиков развивается в нижних долях или задних отделах верхних долей легких (чаще всего в правом легком).

Назначение антибиотиков является основной терапевтической мерой при развитии пневмонии у диабетиков. При этом врач должен учитывать 2 фактора:

В лечении пневмонии, в том числе и бессимптомной, сопровождающей легкую или среднюю стадию диабета, будут уместны такие препараты, как Амоксициллин, Кларитромицин, Азитромицин, так как они отлично переносятся пациентами.

При употреблении препаратов больному следует контролировать уровень глюкозы в крови, не допуская появления осложнений и неблагоприятных последствий. Также специалист может назначить анальгетики, средства от кашля и антивирусные препараты.

У моего зятя, 22 года ему, двухсторонняя пневмония на фоне сахарного диабета. Сахар 8 ед., температура уже 4 дня 39, на второй день появился кашель, боль в горле и бляшки белые. Сегодня положили в стационар, капали внутривенно цефтриаксон утром.

Еще у него диарея от амоксиклава(он принимал его дома 3 дня). Вечером пришел зав. отделением и отменил антибиотик. Сказал, что дисбактериоз лечить надо и назначил бифидумбактерин в порошках, нистатин в таблетках. Что нам делать с температурой, даже смесь аналитическая ее не сбивает. Может повезти его в краевую больницу?

Вопрос о необходимости перевода в краевую больницу решает только лечащий врач.С уважением, эндокринолог Титова Лариса Александровна.

Под пневмониями следует понимать группу острых инфекционно-воспалительных заболеваний легких. В немедицинской среде пневмонии именуют « воспаление легких». «Воспаление легких» и пневмония – это одно и то же.

Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний. Заболеваемость населения пневмониями увеличивается из года в год.

Пневмонии могут вызываться широким спектром микроаргонизмов. Микрофлора попадает в легкие из носа- и ротоглотки из воздуха – так называемым воздушно-капельным путем – и при аспирации больших количеств содержимого ротоглотки ( рвотных масс, пищи) пациентом без сознания, при нарушении акта глотания, ослаблении кашлевого рефлекса.

Наиболее часто встречается пневмококковая пневмония. Возникает вслед ОРВИ, проявляется бурным началом: внезапный сильный озноб, повышение температуры до высоких цифр, боли в грудной клетке (плевральные боли), кашель с отделением слизисто-гнойной, иногда кровянистой мокроты.

Есть разновидности пневмоний, которые не имеют такого бурного начала, но в любом случае, заболевание начинается в виде респираторного синдрома, недомогания, повышения температуры, кашля с мокротой. Плевральных болей может и не быть.

Вирусные пневмонии встречаются реже, часто во время эпидемии гриппа, но протекают тяжелее. Пневмония начинается как обычный грипп (обычно у пациентов с имеющимися заболеваниями сердца и легких, избыточной массой тела и сахарным диабетом, у пожилых людей).

У пожилых пациентов заболеваемость пневмонией в 2 раза чаще, чем у лиц молодого возраста. Частота госпитализаций с возрастом увеличивается более чем в 10 раз.

Предрасполагающими факторами является дегидратация – повышенная потеря организмом жидкости: перегрев, потливость, понос, рвота, недостаточное потребление воды, высокая температура, снижение массы тела, снижение защитных барьеров кожи и слизистых в результате атрофических процессов, иммунодефицит.

Диагноз, как правило, подтверждается рентгенологическим обследованием. По-особому протекают пневмонии у лиц с хронической алкогольной интоксикацией.

Известно, что хронической алкогольной интоксикацией поражаются печень, желудок, поджелудочная железа, сердце, нервная система, легкие, почки, система крови, эндокринная и иммунные системы.

Все это отягощает течение пневмонии. Клиническая картина пневмонии у этой категории пациентов отличается стертым началом: необременительный кашель незначительная слабость, незначительная одышка, температура субфебрильная, но может быть и высокой.

У пациентов с сахарным диабетом пневмония проявляется общими симптомами заболевания с развитием декомпенсации сахарного диабета. Опасность пневмонии в том, что при ней часто появляются осложнения, угрожающие жизни пациента. К ним относятся: острая дыхательная недостаточность, плеврит, абсцесс легких, токсический отек легких, инфекционно-токсический шок, острое легочное сердце, миокардит.

Именно поэтому больные пневмонией, в основном, должны лечиться в стационарных условиях. Амбулаторное лечение допустимо при соблюдении всех правил стационарного режима и лечения. Во многих случаях госпитализация является непременным условием успешного лечения.

Лечение включает соблюдение режима, рациональное питание и лекарственная терапия. В период лихорадки и интоксикации необходимо соблюдать постельный режим, тщательно ухаживать за кожей и полостью рта.

Пища должна быть питательной, богатой витаминами. Впервые дни пища должна быть жидкой или полужидкой. Рекомендуется обильное питье: чай, фруктовые соки, минеральная вода, бульон.

Необходимо своевременно обращаться в поликлинику к участковому терапевту или вызвать врача на дом для своевременной диагностики, лечения и выявления критериев госпитализации в стационар.

Немного о профилактике пневмоний: прекращение курения, санация очагов инфекции, ведение здорового образа жизни, прогулки на свежем воздухе, проветривание жилых помещений, своевременное обращение за медицинской помощью при наличии признаков инфекций верхних дыхательных путей (ОРВИ), своевременное их лечение.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему: Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2

ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2

14.03.06 — фармакология, клиническая фармакология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор кафедры Рогова Наталия Вячеславовна

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Недогода Сергей Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Смоленская государственная

медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «_»_2012 г. в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Заболеваемость ВП в развитых странах колеблется в широком диапазоне, достигая в старших возрастных группах 25 — 44%о (Чучалин А.Г., Синопалышков А.И., Козлов P.C. и соавт., 2010; ERS/ESCMID, 2005; IDSA/ATS, 2007).

Несмотря на значительные достижения в изучении проблемы пневмонии, в последние годы в нашей стране сохраняется тенденция дальнейшего роста заболеваемости ВП, особенно тяжелыми формами этого заболевания (Чучалин А.Г., 2006; Синопальников А.И., Зайцев A.A., 2010). Большую тревогу вызывает сохраняющая высокая смертность при пневмонии, занимающая шестое место среди всех причин смертности и первое место среди инфекционных заболеваний (Синопальников А.И., 2007).

Сопутствующие заболевания увеличивают риск развития пневмонии и приводят к росту летальности (Metlay J.P., Fine M.J., 2003; IDSA/ATS, 2007; Gil D.R., Undurraga P.A., Saldias P.F., et al., 2006). Так, по данным различных эпидемиологических исследований, риск развития ВП на фоне сахарного диабета повышается в 1,32 — 1,46 раза (Muller L.M., Gorter K.J., Hak Е., et al., 2005; Ehrlich S.F., Ouesenberry C.P., Van Den Eeden S.K., et al„ 2009), риск госпитализации по поводу ВП — в 1,26 — 1,75 раза (Benfield Т., Jensen J.S., Nordestgaard B.G., 2007; Kornum J.B., Thomsen R.W., Riis A., et al., 2008). Пневмонии у пациентов с диабетом отличаются тяжелым течением, частым развитием осложнений, склонны к затяжному течению и часто сопровождаются выраженной и длительной декомпенсацией углеводного обмена (Thomsen R.W., Hundborg H.H., Lervang H.H., et al., 2004; Falguera M., Pifarre R., Martin A., et al., 2005; Синопальников А. И., Зайцев A.A., 2009). Показатели летальности при ВП, развившейся на фоне сахарного диабета, высоки и достигают 19 — 27% (Benfield Т., Jensen J.S., Nordestgaard B.G., 2007; Kornum J.B., Thomsen R.W., Riis A., et al., 2008). Широкая распространенность, высокие показатели летальности при ВП у пациентов с диабетом, эпидемические масштабы распространения сахарного диабета типа 2 (СД2) в популяции определяют поиск путей оптимизации лечения пневмонии у данной категории пациентов.

Ведущим критерием качества медицинской помощи пациентам с ВП является своевременно начатая и адекватная антибактериальная терапия, при выборе которой следует опираться на данные о наиболее распространенных возбудителях. Однако в настоящее время нет достаточных данных об особенностях структуры возбудителей ВП у пациентов с СД2 и их чувствительности к антибактериальным препаратам, что может негативно отразиться на выборе адекватного антимикробного средства и, в конечном итоге, на результатах проводимой терапии. Проблема лечения ВП связана с неуклонным ростом резистентности основных возбудителей к традиционно применяемым антибактериальным препаратам, при этом профиль антибиотикорезистентности может иметь выраженные региональные

особенности. В связи с этим представляется важным разработка алгоритма по выбору антибактериальных препаратов при ВП у данной группы пациентов на основании результатов изучения этиологической структуры и локальных данных резистентности возбудителей.

Важное значение для улучшения качества лечения ВП, разработки мероприятий для оптимизации фармакотерапии приобретает также проведение фармакоэпидемиологических исследований, основными задачами которых является оценка применения антимикробных препаратов и их соответствие современным стандартам, выявление наиболее типичных ошибок в тактике лечения (Петров В.И., 2008; Рачина С.А., Козлов С.Н., Андреева И.В., 2007).

Выработать подходы к оптимизации антибактериальной терапии ВП у пациентов с СД2 на основании изучения структуры возбудителей, их региональных показателей резистентности и данных

Основные задачи исследования

1. Изучить структуру и объем потребления антибактериальных препаратов при лечении ВП у пациентов с СД2 в лечебных учреждениях г. Волгограда.

2. Изучить тактику антибактериальной терапии ВП у пациентов с СД2 в лечебных учреждениях г. Волгограда и оценить ее соответствие национальным рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВП.

3. Изучить структуру возбудителей ВП, развившейся на фоне СД2 у госпитализированных пациентов.

4. Определить региональные показатели резистентности выделенных возбудителей пневмонии к антибактериальным препаратам.

5. Разработать алгоритм по рациональному выбору антибактериальных препаратов для эмпирической терапии ВП у пациентов с СД2 на госпитальном этапе с учетом региональных данных по структуре и антибиотикорезистентности возбудителей.

1. Впервые проведено фармакоэпидемиологическое исследование по изучению антибактериальной терапии ВП у пациентов с СД2 в лечебных учреждениях г. Волгограда и получены региональные данные о структуре и объёмах потребления антибактериальных препаратов, тактике антибактериальной терапии ВП у данной группы пациентов.

2. Впервые изучена структура и региональные показатели резистентности возбудителей ВП у пациентов с СД2, жителей г. Волгограда.

Научно-практическая ценность исследования и внедрение результатов в практику

1. Фармакоэпидемиологический анализ позволил обозначить стереотипы антибактериальной терапии ВП у пациентов с СД2 в лечебных учреждениях г. Волгограда и выявить ее основные ошибки.

2. Определены этиологическая структура ВП, развившейся на фоне СД2, у госпитализированных пациентов и региональные показатели резистентности выделенных возбудителей.

3. Разработан алгоритм по выбору антибактериальных препаратов для лечения ВП на фоне СД2 у госпитализированных пациентов.

Разработанный алгоритм по выбору антибактериальных препаратов используется в работе врачей терапевтов, пульмонологов и клинических фармакологов г. Волгограда.

Результаты работы включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, используются на семинарских занятиях для практических врачей и курсантов ФУВ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сложившаяся практика применения антибактериальных препаратов при лечении внебольничной пневмонии у пациентов с СД2 в лечебных учреждениях г. Волгограда не соответствует в полном объеме современным рекомендациям и нуждается в оптимизации.

2. Основными возбудителями внебольничной пневмонии, развившейся на фоне СД2, у госпитализированных пациентов в г. Волгограде являются

pneumoniae (32,9%), S. aureus (16,5%), Н. influenzae (15,2%), К. pneumoniae (13,9%) и М. pneumoniae (12,7%).

3. В схемах эмпирической стартовой терапии нетяжелой ВП, развившейся на фоне СД2, у госпитализированных пациентов в г. Волгограде целесообразно использовать комбинации цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), амоксициллин/клавуланата, эртапенема с макролидами или респираторные фторхинолоны. В случае тяжелого течения ВП (при отсутствии факторов риска синегнойной инфекции и аспирации) -комбинации цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), амоксициллин/клавуланата, эртапенема с макролидами или респираторных фторхинолонов с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Результаты исследований доложены на XIII и XIV Международных конгрессах MAKMAX/ESCMID по антимикробной терапии (Москва 2011, 2012 гг.).

Структура н объем диссертации

Материалы диссертации изложены на 133 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Список литературы включает 186 источников: 65 отечественных и 121 зарубежных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 9 рисунками.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в клинике кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета (ректор и заведующий кафедрой — Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, д.м.н., профессор В.И. Петров) в соответствии с перспективным планом научно-исследовательских работ.

Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным Независимым Этическим Комитетом (Заседание РНЭК от 5 сентября 2009 года, протокол № 101-2009). Поправок к исходному протоколу РНЭК не было.

Работа была выполнена в два этапа. На первом этапе работы проводилось фармакоэпидемиологическое исследование по изучению антибактериальной терапии ВП у пациентов с СД2 в различных лечебных учреждениях г. Волгограда. На втором этапе изучались структура возбудителей ВП у пациентов с СД2 и региональные показатели резистентности выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам.

Первый этап работы выполнен в дизайне одномоментного ретроспективного описательного исследования, в котором проводился анализ первичной медицинской документации (истории болезни и листы врачебных назначений) пациентов с ВП, находившихся на лечении в терапевтических и пульмонологических отделениях 4 стационаров г. Волгограда в 2008 — 2010 гг. В исследование включались истории болезни, соответствующие следующим критериям включения:

1. возраст пациентов >18 лет;

2. развитие пневмонии во внебольничных условиях (вне стационара или позднее 4 недель после выписки; из него, вне домов-интернатов, домов престарелых), диагностированного в первые 48 часов от момента госпитализации;

3. сопутствующий диагноз — СД2;

4. назначение в стационаре антибактериальных препаратов по поводу исследуемого эпизода ВП.

В исследование не включались истории болезни пациентов с нозокомиальной пневмонией, развитием пневмонии у пациентов с онкологическими заболеваниями, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, бронхоэктатической болезнью, муковисцидозом или при наличии у пациента

сопутствующего заболевания, требующего проведения системной антибактериальной терапии.

На основании данных первичной медицинской документации заполнялась специально разработанная индивидуальная регистрационная карта (ИРК) пациента. В ИРК вносились паспортные данные, дата поступления и выписки, диагноз (основной, сопутствующий, осложнение основного), информация о проводимой АБТ (препараты, дозы, кратность, длительность терапии, путь введения препаратов) и исходах лечения ВП.

В ходе исследования оценивались структура и объемы потребления антибактериальных препаратов при лечении ВП у пациентов с СД2 и тактика антибактериальной терапии у данной группы пациентов.

Для изучения потребления антибактериальных препаратов в различных лечебных учреждениях была использована методология ATC/DDD. Лекарственные препараты были классифицированы в соответствии с классификационной системой АТС (Anatomical Therapeutic Chemical classification system) с DDD, версия 2011 г. Количество используемых антибактериальных препаратов было переведено из количества грамм в единицы DDD (defined daily dose — установленная суточная доза), согласно данной классификации. С целью оценки объема потребляемых антибактериальных препаратов в лечебных учреждениях г. Волгограда использовался показатель DDDs/100 койко-дней, который рассчитывался как отношение количества установленных суточных доз (DDDs), которое было принято больными в конкретном лечебном учреждении к общему количеству койко-дней и умноженному на 100. Для оценки адекватности применения большого числа антибактериальных препаратов использовался качественный показатель — DU90% (drug utilization 90%), отражающий число препаратов, которые составляют 90% назначений лекарственных средств.

При анализе тактики антибактериальной терапии оценивали: выбор антибактериальных препаратов для стартовой терапии и его соответствие национальным рекомендациям, путь введения препаратов, время с момента госпитализации до введения первой дозы системного антимикробного препарата, использование ступенчатой терапии, длительность антибактериальной терапии.

Второй этап работы был проведен в дизайне проспективного клинико-лабораторного исследования. Обследование пациентов с ВП на фоне СД2 с целью изучения структуры возбудителей и их показателей антибиотикорезистентности было проведено на базе пульмонологического и терапевтических отделений НУЗ ОКБ на ст. Волгоград — 1 ОАО «РЖД», МУЗ КБ №12 с 2009 по 2011 гг.

Критерии включения пациентов в исследование:

1. госпитализированные пациенты обоего пола в возрасте >18 лет;

2. диагноз «внеболышчная пневмония», верифицированный при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков

из числа следующих: острая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0° С), кашель с мокротой, физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука), лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%);

3. развитие пневмонии во внебольничных условиях (вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, вне домов-интернатов, домов престарелых), диагностированной в первые 48 часов от момента госпитализации;

4. сопутствующий диагноз — СД2, верифицированный на основании диагностических критериев, утвержденных ВОЗ (1999 г.);

5. наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования:

1. нозокомиальная пневмония;

2. пневмонии у пациентов с муковисцидозом, бронхоэктатической болезнью, пневмотораксом;

3. пневмонии у пациентов с онкологическими заболеваниями, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, инфарктная пневмония;

4. пациенты, получавшие антибактериальную терапию длительностью более 1 суток до включения в исследование.

С целью установления этиологически значимых возбудителей ВП всем пациентам было проведено комплексное микробиологическое и серологическое обследование пациентов. Лабораторные исследования проводились в бактериологической и иммунологической лабораториях НУЗ ОКБ на ст. Волгоград -1 ОАО «РЖД».

Для выявления типичных возбудителей микробиологическому исследованию подвергались кровь и пригодные образцы свободно отделяемой или индуцированной мокроты, полученные до начала антибактериальной терапии. Микробиологическое исследование мокроты проводилось количественным методом, этиологически значимыми считались микроорганизмы, выделенные в титре более 106 КОЕ/мл (колониеобразующих единиц в мл). Идентификацию аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов проводили стандартными методами.

Определение чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов и интерпретация полученных результатов проводили в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 и стандартами CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute), 2009 г. Чувствительность выделенных штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам определяли с помощью диско-диффузионного метода, определение чувствительности S. pneumoniae к /7-лактамным антибиотикам методом определения минимальной подавляющей концентрации (МПК) с использованием Е-тестов. В качестве сред для определения чувствительности энтеробактерий, грамотрицательных неферментирующих бактерий и S. aureus использовали агар Мюллера-Хинтон II (Becton Dickinson, США), для S. pneumoniae — агар Мюллера-Хинтон II с

добавлением крови в концентрации 5%, для Я. influenzae — Haemophilus Test Medium (HTM) (Oxoid, Англия), использовались диски с антибиотиками и Е-тесты (Oxoid, Англия).

Внутренний контроль качества определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам и качества используемых реагентов проводили с использованием референтных штаммов: S. pneumoniae АТСС 49619, Я. influenzae АТСС 49247, Я. influenzae ЛТСС 49766, Е. coli АТСС 25922, Е. coli АТСС 35218, S. aureus АТСС 29213, Р. aeruginosa АТСС 27853.

Продукция Я. influenzae /?-лактамаз определялась с помощью теста с нитроцефином (Oxoid, Англия). Выявление продукции ß-лактамаз расширенного спектра у энтеробактерий (БЛРС) проводилось методом двойных дисков. Проводился фенотипический скрининг на выявление продукции приобретенных метало-Р-лактамаз (М/Ш) неферментирующими грамотрицательными бактериями.

Для оценки роли внутриклеточных микроорганизмов (М. pneumoniae, С. pneumoniae) в развитии ВП у пациентов с СД2 использовался метод иммуноферментного анализа сыворотки крови. Для определения IgM и IgG к M.pneumoniae использовалась диагностическая тест-система

«Микопневмоскрин» (Ниармедик плюс, Россия). Для определения IgM и IgG к C.pneumoniae использовались диагностические наборы «Chlamydophila pneumoniae-IgM-ИФА-БЕСТ» и «Chlamydophila pneumoniae-IgG-ИФА-БЕСТ» («Вектор-Бест», Россия). Острая микоплазменная или хламидийная инфекция идентифицировались в случаях определения диагностически значимого уровня IgM или при 4-х и более кратном нарастании IgG в парных сыворотках крови, взятых с интервалом в 14 дней (Долгов В.В., Ракова Н.Г., Колупаев В.Е., и соавт., 2007).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Microsoft Excel 7.0. Количественные признаки описывались в виде среднего значения (М), стандартного отклонения (SD), качественные признаки представлялись в виде долей (%) и абсолютных чисел.

Анализ полученных данных по структуре возбудителей и профилю резистентности выделенных возбудителей проводился с помощью программы мониторинга за антибиотикорезистентностью WHONET 5, рекомендованной ВОЗ.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты фармакоэпидемиологического анализа

антибактериальной терапии ВП у пациентов с СД2 в лечебных учреждениях г. Волгограда.

Всего проанализировано 215 историй болезни пациентов с ВП, с сопутствующим диагнозом СД2, находившихся на стационарном лечении в лечебных учреждениях г. Волгограда. Средний возраст пациентов 67,8± 11,5 лет (от 37 до 89 лет), 56,3% (121/215) пациентов составили женщины, 43,7%

(94/215) — мужчины. Характеристика пациентов по различным лечебным учреждениям представлена в таблице 1.

Характеристика пациентов с внебольничной пневмонией на фоне

Стационар Общее количество пациентов Возраст (М±80), лет Мужчины Женщины Пациенты с тяжелой ВП

Стационар №1 21 59,0±12,9 42,9 12 57,1 3 14,3

Стационар №2 84 69,3±9,7 40 47,6_ 44 52,4 7 8,3

Стационар №3 87 69,8±11,4 34 39,1 53 60,9 11 12,6

Стационар №4 23 61,5±9,3 11 47,’¡П 12 5Г.2 5 21.7

Тяжелое течение ВП отмечалось у 12,1% (26/215) госпитализированных пациентов, 60,9% (131/215) пациентов имели среднетяжелое, 4,7% (10/215) легкое течение ВП, в 22,3% (48/215) случаев степень тяжести заболевания не была указана.

Осложненное течение ВП отмечалось у 71,2% (153/215) госпитализированных пациентов, ведущими осложнениями были дыхательная недостаточность (64,7%, 139/215) и экссудативный плеврит (14,9%, 32/215).

В историях болезни в графе исход в 73,5% (158/215) случаев отмечено выздоровление, в 26,0% (56/215) — выписаны с улучшением, в 0,5% (1/215) -выписаны без изменений. Летальных исходов зарегистрировано не было.

Объем потребления антибактериальных препаратов при лечении ВП у пациентов с СД2 в различных лечебных учреждениях варьировал от 108,9 О СЮ/100 койко-дней до 173,3 ВОБ/ЮО койко-дней, составив в среднем — 131,3 Ц)ОБ/100 койко-дней.

Рис.1. Структура потребления антибактериальных препаратов при тяжелой пневмонии.

По результатам проведенного анализа, наибольший удельный вес в структуре потребления антибактериальных препаратов, как при тяжелой, так и при нетяжелой ВП у пациентов с СД 2 занимают цефалоспорины, 39,7% и

46,6% соответственно (рис. 1,2). В целом, среди препаратов данной группы основная доля приходится на цефалоспорины III поколения, из них больший удельный вес занимают — цефтриаксон (69, Г/о) и цефотаксим (29,2%), редко использовались — цефиксим (0,6%) и цефоперазон/сульбактам (0,4%). Назначений цефалоспоринов I и II поколений зарегистрировано не было, цефалоспорины IV поколения (цефепим) заняли менее 1% общего объема потребления.

Высокий удельный вес в структуре потребления антибактериальных препаратов занимают аминогликозиды и фторхинолоны. Несмотря на то, что аминогликозиды не обладают активностью в отношении S. pneumoniae, плохо проникают в бронхиальный секрет, вызывают потенциально опасные нежелательные реакции, на их долю пришлось 14,5% объема потребления — при тяжелой и 20,2% — при нетяжелой ВП. На долю фторхинолонов при тяжелой ВП пришлось 21,7%, при нетяжелой ВП — 11,7% потребляемых препаратов. В структуре препаратов из группы фторхинолонов лидирующую позицию занимает — ципрофлоксацин (89,8%), который не рекомендован для лечения ВП, вследствие его низкой активности в отношении S. pneumoniae и «атипичных» возбудителей, кроме того, его частое и необоснованное применение приводит к быстрому нарастанию резистентности к фторхинолонам.

В тоже время доля «респираторных» фторхинолонов (левофлоксацин), которые действуют на большинство вероятных возбудителей ВП, включая пенициллинорезистентные пневмококки, /9-лактамазолродуцирующие штаммы Н. influenzae, микоплазмы, хламидии и имеют длительный период полувыведения, что обеспечивает возможность применения однократно в сутки, создают высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани, составила всего 5,5%, а их удельный вес в общей структуре потребления составил менее 1%.

Рис.2. Структура потребления антибактериальных препаратов при нетяжелой пневмонии.

Пенициллины занимают четвертое место в структуре потребления антибактериальных препаратов. На их долю пришлось всего 6,6% объема

потребления антибактериальных препаратов при тяжелой и 7,5% при нетяжелой ВП. Пенициллины были представлены следующими препаратами -амоксициллин/клавуланат (70,9%), ампициллин (15,5%),

амоксициллин/сульбактам (6,5%), оксациллин (4,1%) и амоксициллин (3,1%).

Учитывая то, что вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов, в том числе обладающих определенными механизмами резистентности, у больных СД2 возрастает, обращает на себя внимание относительно низкий удельный вес ингибиторозащищенных пенициллинов (5,6%) в общей структуре потребления антибактериальных препаратов в лечении ВП у данной группы пациентов.

Макролиды в структуре общего потребления составили 2,7% и 7,4% при тяжелой и нетяжелой ВП. При выборе макролидов, которые в основном использовались в составе комбинированной терапии, предпочтение отдавалось наиболее изученным при ВП препаратам с улучшенными фармакокинетическими свойствами — азитромицину (75,4%) и кларитромицину (13,0%).

Удельный вес нитроимидазолов (метронидазол) при лечении тяжелой пневмонии составил 6%. На долю тетрациклинов, рифамицинов (рифампицин), карбапенемов и гликопептидов пришлось менее 5% объема используемых антибактериальных препаратов.

Анализ по отдельным лечебным учреждениям продемонстрировал значительные различия, как в структуре, так и в объёмах потребления антибактериальных препаратов (рис. 3).

В Цефалоспорины ■ Пенициллины □ Аминогликоэиды □Макролиды

П Фторхинолоны ШЖитроимидазолы

Рис. 3. Объем потребления (сегмент DU90%) различных групп антибактериальных препаратов для лечения внебольничной пневмонии на фоне сахарного диабета типа 2 у госпитализированных пациентов.

Наиболее высокое потребление антибактериальных препаратов было отмечено в стационаре №2 — 173,3 DDDs/100 койко-дней, что на 38 — 59% выше, чем в других стационарах. В стационарах №1, №2 и №3 среди всех

антибактериальных препаратов наиболее высоким был уровень потребления цефалоспоринов — 43,3, 80,0 и 60,4 DDDs/100 койко-дней, соответственно, а в стационаре №4 пенициллинов — 44,5 DDDs/100 койко-дней, удельный вес которых в структуре потребления данного лечебного учреждения составил 35,6%. Потребление аминогликозидов и фторхинолоиов было высоко во всех стационарах. При этом максимальный уровень потребления фторхинолоиов, который был выше, чем в других стационарах в 1,3 — 2,8 раза и составивший 35,7 DDDs/100 койко-дней, отмечался в стационаре №4. Наиболее высокий уровень потребления аминогликозидов отмечался в стационаре №2 — 54,5 DDDs/100 койко-дней, что в 3,7 — 8,9 раз выше, чем в других стационарах. На долю макролидов в стационарах №1, №2 и №3 пришлось 10,2%, 2,7% и 9,4% объемов потребления, соответственно, а в стационаре №4 данные препараты при лечении ВП у пациентов с СД 2 не использовались совсем, в том числе у пациентов с тяжелой ВП. На долю нитроимидазолов (метронидазол) в целом по всем стационарам пришлось 3,5% общего объема потребления антибактериальных препаратов, однако в стационаре №4 их удельный вес оказался достаточно высок — 10,5%.

На догоспитальном этапе антибактериальную терапию получали 19,5% пациентов (42/215). По данным проведенного фармакоэпидемиологического исследования ингибиторозащищенные пенициллины

(амоксициллин/клавуланат), которые согласно национальным рекомендациям являются препаратами выбора по лечению ВП у амбулаторных пациентов с сопутствующими заболеваниями, назначались всего 9,5% (4/42) пациентов. Наиболее часто амбулаторно использовались ципрофлоксацин (21,4%), цефтриаксон (19,0%) и амоксициллин (16,6%). На долю препаратов с парентеральным путем введения (цефотаксим и цефтриаксон) в целом пришлось 28,6% назначений, в то время как парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными.

Рис. 4. Спектр антибактериальных препаратов, используемых на догоспитальном этапе (%, п=42).

При анализе тактики стартовой антибактериальной терапии было выявлено, что у госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП в 55,3% (78/141) случаев проводилась монотерапия, в качестве которой чаще всего использовались цефапоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) — 83,3% (65/78). Редко назначались ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат — 6,4%, 5/78), фторхинолоны (ципрофлоксацин -3,8%, 3/78; левофлоксацин — 1,3%, 1/78) и макролиды (азитромицин — 3,8%, 3/78; кларитромицин — 1,3%, 1/78).

Комбинированная терапия проводилась в 47,5% (67/141) случаев, всего использовались 19 различных комбинаций препаратов. Встречались такие комбинации, как цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат,

амоксициллин/сульбактам) с амикацином (25,4%, 17/67), в 16,4% (11/67) случаев использовались комбинации ципрофлоксацина с различными антибиотиками. Приведенные выше комбинации антибактериальных препаратов в большинстве случаев не могут быть рассмотрены как оптимальные с точки зрения спектра возбудителей, доказанной кумулятивной токсичности ряда препаратов (фторхинолоны+аминогликозиды).

При стартовой терапии тяжелой ВП в 29,2% (7/24) случаев была зарегистрирована монотерапия (цефалоспорины III поколения, ципрофлоксацин). Использование данного режима терапии при лечении тяжелой ВП является нецелесообразным, поскольку монотерапия не перекрывает весь спектр потенциальных возбудителей тяжелой пневмонии. Комбинированная стартовая терапия использовалась в 69,2% (18/26) случаев. Достаточно часто в качестве стартовой терапии тяжелой ВП назначались нерациональные по спектру вероятных возбудителей и профилю безопасности комбинации препаратов, в том числе комбинации ципрофлоксацина с метронидазолом (17,6%, 3/17), цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) с амикацином (23,5%, 4/17) или ципрофлоксацином (17,6%, 3/17), амоксициллин/клавуланата с амикацином (11,7%, 2/17).

Выбор антибактериальных препаратов для лечения нетяжелой ВП соответствовал национальным рекомендациям в 72,3% случаев, а при тяжелой ВП лишь в 16,7% случаев.

Замена препаратов в ходе лечения была зафиксирована практически в половине случаев (43,3%, 93/215). Из них в 24,7% (23/93) случаев в историях болезни причиной замены была указана неэффективность стартовой терапии, одной из вероятных причин которой явился необоснованный выбор препаратов для стартовой терапии (ципрофлоксацин, ципрофлоксацин+метронидазол, цефалоспорины III поколения+амикацин).

В 74,2% (69/93) случаев проводилась замена одного антибактериального препарата на препарат другой группы без указания в истории болезни клинической эффективности и при отсутствии указания иных причин замены антибиотика. Необоснованный выбор антибактериальных препаратов, частая смена препаратов в ходе лечения ВП значительно повышают риск

возникновения нежелательных реакций, способствуют росту резистентности микроорганизмов и неоправданному увеличению затрат на лечение.

У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП 71,2% (146/205) антибактериальных препаратов, используемых для стартовой терапии, вводились внутривенно, 11,2% (23/205) — внутримышечно, 17,6% (36/205) -внутрь. При тяжелой ВП — 88,6% (39/44) препаратов — внутривенно, 11,4% (5/44) — внутрь (табл. 2). При тяжелой пневмонии внутривенное введение препаратов является обязательным, в том числе и препаратов из группы макролидов. По данным нашего исследования, азитромицин при тяжелой пневмонии всегда использовался перорально, несмотря на то, что существуют лекарственные формы для внутривенного введения, как для данного препарата, так и для других препаратов из группы макролидов (эритромицин, кларитромицин, спирамицин).

Тактика антибактериальной терапии госпитализированных пациентов с

внебольничной пневмонией на фоне сахарного диабета типа 2

Стационар Стартовая терапия нетяжелой ВП Стартовая терапия тяжелой ВП Путь введения Длительность терапии (M±SD), дни Ступенчатая терапия, %

монотерапия, % комбинированная терапия,% 1 монотерапия, % ¡ комбинированная ■терапия, % rt «а £ « внутрь,%

Стационар №1 69,2 30,8 33,3 66,6 69,6 13,0 17,4 12,0 ±7,9 6,2

Стационар №2 53,8 46,2 14,3 85,7 84,3 9,4 6,3 14,7 ±5,2 0

Стационар №3 54,5 45,5 9,1 90,9 64,3 7,6 28,1 13,8 ±6,4 3,4

Стационар №4 46,1 53,9 20,0 80,0 96,6 3,4 0 11,8 ±4,1 55,6

Согласно современным стандартам лечения госпитализированных пациентов с ВП после получения адекватного ответа на парентеральное введение антимикробных препаратов, рекомендован переход на пероральные препараты. Использование ступенчатой терапии позволяет значительно уменьшить расходы на лечение и сократить срок пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности (Страчунский Л.С., 2007; Чучалин А.Г., Синопалышков А.И., Козлов P.C., и соавт., 2010; Дворецкий Л.И., 2006). Кроме того, данный подход позволяет снизить риск возникновения нозокомиальной инфекции, в том числе постинъекционных осложнений, а также расходов, связанных с их лечением (Страчунский Л.С., Розенсон О. Л., 1997). В лечебных учреждениях г. Волгограда при лечении ВП у пациентов с СД2 ступенчатая терапия использовалась крайне редко, а в некоторых стационарах данный подход к

терапии не использовался совсем. Так, последовательное использование двух лекарственных форм одного и того же антибиотика проводилось у 6,5% (14/215) пациентов, в 2,3% (5/215) случаев — использовались препараты, близкие по своим антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной устойчивости (цефотаксим/цефтриаксон

Проблема низкой частоты использования ступенчатой терапии при лечении госпитализированных пациентов с ВП характерна для многих регионов России. Так, при ретроспективном анализе первичной медицинской документации 3798 пациентов с ВП, госпитализированных в 29 лечебных учреждений 13 городов России было выявлено, что ступенчатая антибактериальная терапия применялась в среднем всего у 18% пациентов (Рачина СЛ., Козлов P.C., Шаль Е.П. и соавт., 2009).

На прогноз ВП оказывает влияние не только выбор адекватной антибактериальной терапии, но и своевременное ее начало. При этом уровень летальности при данном заболевании напрямую зависит от времени, прошедшего с момента обращения больного за медицинской помощью и до введения первой дозы антибиотика (Meehan Т.Р., Fine M.J., Krumholz Н.М., et al., 1997; Houck P.M., Bratzier D.W., Nsa W. et a. 2004). Согласно современным рекомендациям по лечению ВП, первое введение антибиотика желательно в первые 4 часа после обращения за медицинской помощью и/или госпитализации (Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A., et al., 2007; Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C., et al., 2009; Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов P.C., и соавт., 2010). По данным проведенного исследования в 6,0% (13/215) случаев лечения ВП была выявлена задержка начала антибактериальной терапии на 8 часов И более.

В ходе проведенного исследования был выявлен ряд ошибок в выборе режима дозирования некоторых антибактериальных препаратов. В 9,3% случаев встречались ошибки в выборе недостаточной разовой дозы назначенного препарата (ципрофлоксацин, амоксициллин/клавуланат). Недостаточная доза антибиотика не создает в крови и тканях дыхательных путей концентрации, превышающие минимально подавляющие концентрации (МПК) основных возбудителей инфекции, что является условием эрадикации возбудителя, это является не только одной из причин неэффективности терапии, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизмов (Дворецкий Л.И., Яковлев C.B., 2001).

Ряд ошибок касался кратности введения препаратов, так цефтриаксон, несмотря на его длительный период полувыведения, что позволяет его вводить однократно, назначался 2-3 раза в сутки. У 6,0% (13/215) пациентов при назначении амикацина предпочтение отдавалось двукратному введению препарата. Современная практика применения аминогликозидов предусматривает введение препарата I раз в сутки, что оправдано как с микробиологической точки зрения (дозозависимый, быстро наступающий бактерицидный эффект, длительный постантибиотический эффект), так и с клинической (меньшая токсичность препаратов при однократном введении при

аналогичной эффективности терапии) (Страчунский JI.C., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., 2007; Зайцев A.A., Синопальников А.И., 2009).

Средняя продолжительность антибактериальной терапии при ВП по всем лечебным учреждениям составила 13,7±6,1 дней. Наиболее короткие курсы антибактериальной терапии были характерны для стационара №4, самые продолжительные — для стационара №2. В стационаре №2 в ряде случаев проводилась необоснованно длительная антибактериальная терапия, при которой больным при нормализации температуры тела к исчезновении или уменьшении признаков интоксикации, но с сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, продолжалась антибактериальная терапия. Данная ситуация обычно влекла назначение нового антибактериального препарата. Это явилось одной из основных причин наиболее высокого уровня потребления антибиотиков в данном лечебном учреждении, в сравнении с другими стационарами. Данная ошибочная тактика обусловлена, прежде всего, недостаточным пониманием цели самой антибактериальной терапии, которая сводится в первую очередь к эрадикации возбудителя. Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение СОЭ) регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии (Дворецкий Л.И., Яковлев С.В., 2001; Страчунский JI.C., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., 2007; Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов P.C. и соавт., 2010).

Кроме того, в ходе данного исследования выявлено крайне редкое и несвоевременное использование в клинической практике методов этиологической диагностики возбудителей заболевания. Микробиологические исследования проводились лишь 13,0% (28/215) госпитализированных пациентов. Из 24 пациентов с тяжелой ВП только 1 пациенту (4%) было выполнено бактериологическое исследование крови. В 93% (26/28) случаев забор материала (кровь, мокрота) на бактериологическое исследование осуществлялся после начала антибактериальной терапии, в то время как предшествующая антибактериальная терапия снижает вероятность выделения предполагаемого возбудителя на 20 — 30%, а вероятность выделения требовательных к условиям культивирования бактерий (S. pneumoniae, Н. influenzae) становится практически равной нулю (Bartlett J.G., 2000).

Таким образом, наиболее типичными ошибками антибиотикотерапии внебольничной терапии у пациентов с СД2 в лечебных учреждениях г. Волгограда являются: широкое применение антибактериальных препаратов без учета их активности в отношении наиболее значимых возбудителей ВП (фторхинолоны II поколения и аминогликозиды), применение нерациональных комбинаций антимикробных средств, при тяжелой ВП использование режимов терапии, не охватывающих весь спектр потенциальных патогенов, редкое использование ступенчатой терапии, не оптимальная продолжительность лечения, неадекватность режима дозирования ряда антибиотиков, крайне

редкое и несвоевременное использование методов этиологической диагностики возбудителей с целью подбора этиотропной терапии.

Результаты проспективного клииико-лабораторного исследования по изучению структуры и региональных показателей резистентности возбудителей ВП у пациентов с СД2.

На данном этапе были обследованы 100 госпитализированных пациентов с верифицированным диагнозом ВП, с сопутствующим диагнозом СД2.

Средний возраст пациентов составил — 69,2± 11,3 лет (от 41 до 89). Среди пациентов мужчины составили 45% (45/100), женщипы — 55% (55/100). Тяжелое течение ВП отмечалось у 14% (14/100) пациентов.

Из осложнений ВП — 77% (77/100) пациентов имели дыхательную недостаточность, экссудативный плеврит — 19% (19/100), абсцесс доли легкого -1% (1/100), у 1 (1%) пациента развились реактивный миокардит и полиартрит.

Диагноз пневмонии во всех случаях был подтвержден рентгенологически. Пневмонии односторонней локализации встречались у 82% (82/100) пациентов, из них инфильтративные изменения преимущественно выявлялись в нижних долях легких (долевая инфильтрация — 40% (40/100), сегментарная инфильтрация — 15% (15/100), полисегментарная — 10% (10/100), очаговая инфильтрация — 15%, 15/100), в 2% (2/100) случаев была выявлена верхнедолевая пневмония. У 17% (17/100) пациентов развилась двусторонняя нижнедолевая пневмония, в 1% случаев отмечалось двустороннее субтотальное поражение легких.

Среди обследованных у 15% (15/100) пациентов СД2 был выявлен впервые во время настоящей госпитализации, 32% (32/100) пациентов имели стаж заболевания СД2 менее 5 лет. Длительность заболевания СД2 — 5-10 лет, 11-15 лет, более 15 лет имели 40% (40/100), 8% (8/100) и 5% (5/100) пациентов соответственно.

Легкое течение диабета отмечалось у 8% (8/100) пациентов, среднетяжелое течение — у 78% (78/100), 14% (14/100) пациентов имели тяжелое течение СД2.

Декомпенсация углеводного обмена во время настоящей госпитализации по поводу ВП наблюдалась у 15% (15/100) пациентов, у 71% (71/100) пациентов отмечалась субкомпенсация углеводного обмена, 14% (14/100) пациентов находились в состоянии компенсации.

Среди осложнений диабета у 26% (26/100) пациентов отмечалась диабетическая полинейропатия, 23% (23/100) — диабетическая нефропатия, 17% (17/100) — диабетическая ангиопатия, 4% (4/100) — синдром диабетической стопы.

Большинство пациентов помимо СД2 имели и другую сопутствующую патологию, 76% (76/100) обследованных пациентов страдали ишемической болезнью сердца, 60% (60/100) гипертонической болезнью, 34% (34/100) хронической обструкггивной болезнью легких, 5% (5/100) — бронхиальной астмой.

Мокрота (свободноотделяемая или индуцированная) была получена у 92% обследованных пациентов. Всем пациентам был проведен забор крови на бактериологическое исследование. У 98% (98/100) пациентов получены парные пробы сыворотки крови для серологического исследования.

При комплексном бактериологическом и серологическом обследовании пациентов этиологический диагноз был установлен в 59% (59/100) случаев. Данный показатель говорит о достаточно высокой диагностической ценности проведенного исследования, поскольку, несмотря на развитие методов лабораторной диагностики, в 30 — 50% случаев этиологический диагноз ВП установить не удается (Зубков М.Н., 2004; Bartlett J.G., et al, 2000). Результативность микробиологических методов исследования отчасти связана с известными трудностями в своевременном получении полноценного материала из очага воспаления, так у 10 — 30% больных, особенно в ранние сроки заболевания отсутствует мокрота.

Всего при исследовании мокроты было выделено 66 штаммов аэробных бактерий, из них S. pneumoniae — 26 штаммов, S. aureus — 13 штаммов, Н. influenzae — 12 штаммов, К, pneumoniae — 11 штаммов, М. catarrhalis — 2 штамма, Е. aerogenes и P. aeruginosa — по 1 штамму.

При бактериологическом исследовании крови у двух пациентов с тяжелой пневмонией был выявлен рост S. pneumoniae. По данным Авдеева С.Н. (2005) среди больных пневмонией с бактериемией, на долю S. pneumoniae приходится до двух третей всех причин заболевания. В то же время, у пациентов с сахарным диабетом при пневмококковых пневмониях риск развития бактериемии повышается (Marrie Т.J., 1992; Koziel Н., Koziel M.J., 1995; Thomsen R.W., Hundborg H.H., Lervang H.H., et al„ 2004).

Маркеры активной инфекции, обусловленной «атипичными» возбудителями (М pneumoniae, С. pneumoniae) были определены у 13% (13/100) обследованных пациентов. У 10 пациентов диагностирована инфекция, вызванная М. pneumoniae, у 3 пациентов — С. pneumoniae.

Ассоциации различных возбудителей были диагностированы в 33,9% (20/59) случаев ВП установленной этиологии, в 66,1% (39/59) случаев диагностирована моноинфекция.

Рис. 5. Структура возбудителей внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2.

В целом, в структуре выделенных возбудителей ВП лидирующую позицию занимает S. pneumoniae (32,9%) (рис. 5). Полученные результаты сходны с литературными данными, согласно которым 5. pneumoniae является наиболее частым (30 — 40%) возбудителем ВП, требующих госпитализации (Lim W.S., Macfarlane J.T., Bosivell Т.С., et al, 2001; Woodhead M., Blasi F., Ewig S., et al., 2005; Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов C.H., 2007; Pietz M.W., Rohde G., Schütte H., et al., 2011). Частыми возбудителями ВП у пациентов с диабетом по данным проведенного исследования были также S. aureus (16,5%), Н. influenzae (15,2%), К. pneumoniae (13,9%) и М. pneumoniae (12,7%). Редко встречались С. pneumoniae (3,8%), М. catarrhalis (2,5%), Е. aerogenes (1,3%) и Р. aeruginosa (1,3%).

По результатам проведенного исследования в 16,9% (10/59) случаев пневмонии установленной этиологии встречались ассоциации различных аэробных бактерий, ассоциации аэробных с «атипичными» микроорганизмами — в 16,9% (10/59) случаев (табл. 3). По данным различных авторов, в зависимости от применяемых методов диагностики смешанная инфекция встречается в 10 — 30% случаев (Lim W.S., Macfarlane J.T., Bosivell Т.С., et al, 2001; Song J.H., Oh W.S., Chunq D.R., et al., 2008; Zaki M.E.S., Goda Т., 2009). Среди микробных ассоциаций наиболее часто встречались ассоциации 5. pneumoniae с различными возбудителями (60%, 12/20).

Микробные ассоциации, выявленные при внебольничной пневмонии у

пациентов с сахарным диабетом типа 2

Streptococcus pneumoniae + Mycoplasma pneumoniae 6 30,0

Streptococcus pneumoniae + Haemophilus influenzae 3 15,0

Klebsiella pneumoniae + Staphylococcus aureus 3 15,0

Streptococcus pneumoniae + Staphylococcus aureus 2 10,0

Haemophilus influenzae + Chlamydophila pneumoniae 2 10,0

Streptococcus pneumoniae + Chlamydophila pneumoniae 1 5,0

Haemophilus influenzae + Mycoplasma pneumoniae 1 5,0

Enterobacter aerogenes + Staphylococcus aureus 1 5,0

Pseudomonas aeruginosa + Staphylococcus aureus 1 5,0

Выявлен высокий уровень резистентности S. pneumoniae к пенициллину (26,9%) (6 штаммов с МПК к пенициллину — 0,25 мг/л, один штамм с МПК -0,12 мг/л), азитромицину (38,5%), клиндамицину (19,2%), тетрациклину (50,0%) и ко-тримоксазолу (73,1%) (рис.6). 23,1% выделенных штаммов пневмококка обладали резистентностью к 3 и более классам антимикробных средств.

Выявленные показатели резистентности S. pneumoniae к пенициллину и макролидам значительно превышают общероссийские данные, так по данным, полученным в ходе многоцентрового исследования ПеГАС частота выделения пневмококков, резистентных к пенициллину, в нашей стране пока остается при относительно невысоком и стабильном уровне устойчивости — не более 11%, а доля резистентных штаммов не превышает 8,2% для 14- и 15- членных

макролидов и 6,3% — для ¡6-членных макролидов (Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И. и соавт., 2010). В тоже время в США, уровень пенициллинорезистентных пневмококков достигает 42,1%, Франции — 32,7% (Darabi A., Hocquet D., Dowzicky M.J., 2010; Kempf М., Baraduc R., Bonnabau H., et al., 2011), резистентность к эритромицину в ряде европейских стран, таких как Италия, Турция, Франция достигает 25%, в США -34% (Critchley I.A., Brown S.D., Traczewski М.М., et al., 2007; Pérez-Trallero E., Martín-Herrero J.E., Mazón A., et al., 2008).

Полученные региональные данные, во-первых, свидетельствуют о высоком риске у пациентов с диабетом развития ВП, вызванных резистентными штаммами S. pneumoniae. Во-вторых, это может свидетельствовать о высоком уровне региональной антибиотикорезистентности пневмококков, что требует проведения дополнительного мониторинга резистентности S. pneumoniae в нашем регионе.

Рис. 6. Резистентность к антибактериальным препаратам выделенных штаммов S. pneumoniae (п=26).

Среди пневмококков, резистентных к азитромицину, 50,0% штаммов были одновременно резистентны к клиндамицину, представителю класса линкозамидов, что свидетельствует о широком распространении в г. Волгограде MLSb-фенотипа резистентности к макролидам, обусловленного модификацией мишени действия.

Высокую активность в отношении pneumoniae проявляли

амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), фторхинолоны, ванкомицин и эртапенем.

Среди выделенных штаммов Н. influenzae 16,7% штаммов продуцировали /?-лактамазы, что является основным механизмом резистентности к аминопенициллинам. В сравнении с другими странами, распространенность ß-лактамазопродуцирующих штаммов Н. influenzae в США составляет 27,4%, в европейских странах — от 2 до 22% (Critchley I.A., Brown S.D., Traczewski M.M., et al., 2007; Woodhead M., Blasi F., Ewig S., et al., 2005). В целом по России активность аминопенициллинов в отношении Н. influenzae остается высокой, по

данным исследования ПеГАС-II в 2003-2005 гг. лишь 5,4% штаммов, включенных в исследование оказались устойчивы к данным препаратам (Козлов P.C., Сивая О.В., Шпынев К.В., и соавт., 2006).

Резистентность к ко-тримоксазолу и тетрациклину составила 25,0% и 16,7%, соответственно (рис. 7). По данным проведенного исследования все протестированные штаммы Н.influenzae были чувствительны к амоксициллин/клавуланату, цефотаксиму, ципрофлоксацину, левофлоксацину, азитромицину, имипенему, эртапенему, рифампицину и хлорамфениколу.

Штаммы S. aureus имели высокую частоту резистентности к пенициллину (84,6%) (рис. 8). Один из выделенных штаммов (7,7%) оказался резистентным к оксациллину (MRSA), кроме того, данный штамм был также устойчив к фторхинолонам, азитромицину, гентамицину и тетрациклину. К макролидам и тетрациклину резистентность составила 15,4%, к фторхинолонам и гентамицину — 7,7%.

Все исследованные штаммы S. aureus сохраняли чувствительность к клиндамицину, рифампицину, ко-тримоксазолу и ванкомицину.

Выделенные штаммы энтеробактерий (К. pneumoniae, Е. aerogenes) в 100% случаев были резистентны к ампициллину (рис. 9). Штамм Е. aerogenes оказался резистентным к амоксициллин/клавуланату, фторхинолонам (цштрофлоксацин, левофлоксацин) и гентамицину. Все штаммы К. pneumoniae были чувствительны к амоксициллин/клавуланату, цефалоспоринам III-IV поколения, фторхинолонам, аминогликозидам и карбапенемам.

Рис. 9. Резистентность к антибактериальным препаратам выделенных штаммов семейства Enterobacteriaceae (п= 12).

Оба выделенных штамма М. catarrhalis продуцировали /9-лактамазы. Штамм P. aeruginosa оказался резистентным к цефоперазону, чувствительным к цефтазидиму, цефепиму, гентамицину, амикацину, ципрофлоксацину, меропенему, имипенему.

Высокий уровень резистентности пневмококков к пенициллину, Н. influenzae и М. catarrhalis к природным пенициллинам и аминопенициллинам, а также высокий уровень резистентности к данным препаратам S. aureus (84,6%) и представителей семейства Enterobacteriaceae (100%), которые по данным нашего исследования занимают высокий удельный вес в структуре возбудителей у данной группы пациентов, ограничивают их использование в качестве эмпирической терапии внебольничной пневмонии у пациентов с СД2 в г. Волгограде.

Учитывая, во-первых, доказанную роль атипичных возбудителей в этиологии внебольничной пневмонии у пациентов с диабетом (у 13% (13/100) обследованных пациентов были определены маркеры активной инфекции, вызванной М. pneumoniae и С. pneumoniae), во-вторых, по данным ряда исследований добавление макролида к Д-лактамным антибиотикам в ранние сроки с момента госпитализации улучшает прогноз, сокращает продолжительность пребывания в стационаре и следовательно затраты на лечение (Stahl J.E., Barza М., DesJaidin J., et al., 1999; Gleason P.P., Meehan T.P., Fine J.M., et al., 1999; Martinez J.A., Horcajada J.P., Almela M„ et al, 2003;

Brown R.B., lannini., Gross P., Kunkel M., 2003), следует считать обоснованным на госпитальном этапе назначение уЗ-лактамных антибиотиков при лечении ВП у пациентов с СД2 в составе комбинированной терапии с макролидами. Объяснения превосходству комбинированной терапии (й-лактам+макролид) над монотерапией /9-лактамами многочисленны и не ограничиваются лишь воздействием макролидов в составе комбинации на «атипичные» возбудители. В качестве возможных механизмов позитивного влияния макролидов рассматриваются и синергизм бактерицидного действия, и модуляция иммунного ответа на пневмококковую инфекцию (за счет уникальных противовоспалительных и иммуномодулируюгцих эффектов макролидов) (Синопальников А.И., 2007). Установлено также, что макролиды препятствуют адгезии бактерий к поверхности клеток макроорганизма, тормозят экспрессию факторов вирулентности некоторых микробов, оказывают положительное влияние на мукоцилиарный клиренс и уменьшают секреции слизи (Козлов С.Н., Рачина С.А., 2003; Гучев И.А., Гришина H.A., 2006)

В тоже время, высокий уровень приобретенной резистентности пневмококков, высокая частота ассоциаций «атипичных» возбудителей с типичными возбудителями респираторных инфекций (S. pneumoniae, Н. influenzae) (76,9%), природная резистентность к макролидам грамотрицательных бактерий не позволяют использовать макролиды в монотерапии ВП у пациентов с диабетом.

В качестве альтернативы комбинированной терапии (Д-лакгам+макролид) у пациентов с СД2 целесообразно использовать респираторные фторхинолоны — левофлоксацин или моксифлоксацин, которые имеют пероральную и парентеральную лекарственную форму, что позволяет использовать их для ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов. Во-первых, как по полученным региональным данным, так и по данным многоцентрового мониторинга резистентности пневмококков в России, респираторные фторхинолоны обладают высокой антипневмококковой активностью (Козлов P.C., Сивая О.В., Кречикова О.И. и соавт., 2010). Следует обратить внимание, что по данным нашего исследования левофлоксацин был активен в отношении всех полирезистентных штаммов S. pneumoniae, что позволяет использовать респираторные фторхинолоны при пневмококковых инфекциях, вызванных резистентными штаммами. Во-вторых, активность данных препаратов в отношении микоплазм, хламидий, а также S. aureus существенно выше по сравнению с фторхинолонами II поколения (Страчунский JT.C., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., 2007). Имеются данные контролируемых клинических исследований о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация ß-лактам+макролид) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП (Vardakas K.Z., Siempo I.I., Grammatikos А., et al., 2008). Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является их комбинация с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов P.C. и соавт., 2010).

Из группы карбапенемов перспективным препаратом для лечения ВП является эртапенем. По активности в отношении большинства грамположительных и грамотрицателышх микроорганизмов он сходен с имипенемом и меропенемом, однако не обладает клинически значимой активностью в отношении Р. aeruginosa и Acinetobacter spp.,что является важным преимуществом при ВП (Чучалин А.Г, Синопальников А.И., Козлов P.C. и соавт., 2010). При наличии факторов риска инфицирования Р. aeruginosa (бронхоэктазы, прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) согласно национальным рекомендациям препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II-III поколения.

С учетом вышесказанного, целесообразно применение следующего алгоритма по выбору антибактериальных препаратов для эмпирической терапии внебольничной пневмонии на фоне СД2 у госпитализированных пациентов (табл. 4).

Выбор антибактериальных препаратов для эмпирической терапии внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2 на госпитальном этапе__

Тяжесть течения ВП Препараты выбора Препараты альтернативы

Пневмония нетяжелого течения Амоксициллин/кяавулапат в/в + макролид внутрь Цефотахсим в/в, в/м + макролид внутрь Цефтриаксон в/в, в/м + макролид внутрь Эртапенем в/в, в/м + макролид внутрь Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в

Пневмония тяжелого течения Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в, в/м + макролид в/в Цефтриаксон в/в, в/м + макролид в/в Эртапенем в/в, в/м + макролид в/в Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефотаксим/цефтриаксон в/в

Примечание: — при наличии факторов риска Р. аеги£/’ио.$а-инфекции препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин, как в ионотерапии, так и в комбинации с аминогликозидами.

После получения данных микробиологических исследований выбор препарата зависит от вида микроорганизма и/или от результатов исследования чувствительности к антибиотикам.

1. Структура потребления антибактериальных препаратов при фармакотерапии нетяжелой ВП у пациентов с СД2 в лечебных учреждениях г. Волгограда представлена цефалоспоринами (46,6%), аминогликозидами (20,2%), фторхинолонами (11,7%), пенициллинами (7,5%), макролидами (7,4%), нитроимидазолами (2,8%), тетрациклинами (2,6%), рифамицинами (1,3%). При тяжелой ВП — цефалоспоринами (39,7%), фторхинолонами (21,7%), аминогликозидами (14,5%), пенициллинами (6,6%), нитроимидазолами (6,0%), тетрациклинами (4,7%), макролидами (2,7%), карбапенемами (1,9%), гликопептидами (1,5%) и рифамицинами (0,6%). Отмечается необоснованно широкое назначение фторхинолонов II поколения и аминогликозидов, как при тяжелой, так и при нетяжелой ВП у данной группы пациентов.

2. Выбор антибактериальных препаратов для стартовой терапии нетяжелой ВП у пациентов с СД2 в лечебных учреждениях г. Волгограда соответствует национальным рекомендациям в 72,3% случаев, а при тяжелой ВП — в 19,2% случаев. Отмечено редкое использование ступенчатой терапии (6,5%), неадекватный режим дозирования (14,4%) ряда антибиотиков (ципрофлоксацин, цефтриаксон, амикацин).

3. Микробиологические методы исследования с целью выбора этиотропной терапии у данной группы пациентов в лечебных учреждениях г. Волгограда проводятся редко (13,0%). В 92,9% случаев забор материала на исследование проводится после начала антибактериальной терапии.

4. В лечебных учреждениях г. Волгограда при лечении ВП у пациентов с СД2 90% объема потребления антибактериальных препаратов (сегмент DU90%) приходится на цефалоспорины (61,2 DDD/100 койко-дней), аминогликозиды (22,9 DDD/100 койко-дней), фторхинолоны (19,2 DDD/100 койко-дней), пеницшшины (9,6 DDD/100 койко-дней) и макролиды (8,1 DDD/100 койко-дней).

5. Согласно результатам проведенного проспективного исследования основными возбудителями ВП, развившейся на фоне СД2, у госпитализированных пациентов в г. Волгограде являются S. pneumoniae (32,9%), S. aureus (16,5%), Н. influenzae (15,2%), К. pneumoniae (13,9%) и М. pneumoniae (12,7%).

6. Выявлен высокий уровень резистентности S. pneumoniae к пенициллину (26,9%), макролидам (38,5%), клиндамицину (19,2%), тетрациклину (50,0%) и ко-тримоксазолу (73,1%). 23,1% выделенных штаммов пневмококка обладали резистентностью к 3 и более классам антимикробных средств. Высокой активностью (100%) в отношении выделенных штаммов S. pneumoniae обладают амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон, офлоксацин, левофлоксацин, хлорамфеникол, эртапенем и ванкомицин.

7. Среди выделенных штаммов Н. influenzae резистентность к ампициллину составила — 16,7%, к ко-тримоксазолу и тетрациклину — 25,0% и 16,7%, соответственно. Высокой фармакодинамической активностью (100%) в

отношении Н. influenzae обладают амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, макролиды, карбапенемы, рифампицин и хлорамфеникол.

8. Штаммы S. aureus имели высокую частоту резистентности к пенициллину (84,6%), один из выделенных штаммов (7,7%) был резистентным к оксациллину (MRSA). К макролидам и тетрациклину резистентность составила 15,4%, к фторхинолонам и гентамицину — 7,7%. Все исследованные штаммы S. aureus сохраняли чувствительность к клиндамицину, рифампицину, ко-тримоксазолу и ванкомицину.

9. Выделенные штаммы К. pneumoniae в 100% случаев резистентны к ампициллину. Высокую активность в их отношении проявляли ингибиторозащшценные пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, аминогликозиды и карбапенемы.

10. В схемах эмпирической стартовой терапии нетяжелой ВП, развившейся на фоне СД2, у госпитализированных пациентов в г. Волгограде целесообразно использовать комбинации цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), амоксициллин/клавуланата, эртапенема с макролидами или респираторные фторхинолоны. В случае тяжелого течения ВП (при отсутствии факторов риска синегнойной инфекции и аспирации) -комбинации цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), амоксициллин/клавуланата, эртапенема с макролидами или респираторных фторхинолонов с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

1. Внедрить в клиническую практику образовательные программы для врачей, направленные на оптимизацию антибактериальной терапии ВП у пациентов с СД2.

2. Рекомендовать использовать в схемах эмпирической стартовой терапии нетяжелой ВП, развившейся на фоне СД2, у госпитализированных пациентов в г. Волгограде комбинации цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), амоксициллин/клавуланата, эртапенема с макролидами или респираторные фторхинолоны. В случае тяжелого течения ВП (при отсутствии факторов риска синегнойной инфекции и аспирации) -комбинации цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), амоксициллин/клавуланата, эртапенема с макролидами или респираторных фторхинолонов с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

3. В связи с высоким уровнем резистентности основных возбудителей ВП у пациентов с СД2 ограничить использование природных пенициллинов, полусинтетических аминопенициллинов, тетрациклинов, ко-тримоксазола и монотерапии макролидами.

4. Необходимо проводить регулярный мониторинг фармакодинамической активности антибактериальных препаратов в отношении основных возбудителей ВП на локальном и региональном уровне.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шмидт Н.В. Фармакоэпидемиологические аспекты антибактериальной терапии внебольничных пневмоний в г. Волгограде // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. — 2011. — № 1 (37). — С. 56-58.

2. Рогова Н.В., Шмидт Н.В., Куликова И.В., Островская В.О., Стаценко В.И. Изучение назначений антибактериальных препаратов при фармакотерапии внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2 // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. — 2011. — № 3 (39). — С.33-35.

3. Рогова Н.В., Шмидт Н.В., Стаценко В.И., Сердюкова Д.М., Геворкян М.В. Особенности алгоритма выбора антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у больных с сахарным диабетом типа 2 // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. — 2011. -№ 4 (40). — С. 109-114.

4. Шмидт Н.В. Фармакоэпидемиологичеекий анализ потребления антимикробных препаратов при лечении внебольничных пневмоний у пациентов с сахарным диабетом типа 2 И Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, тезисы XIII Международного конгресса МАКМАХЛЕБСМГО по антимикробной терапии. — 2011. — Том 13, №2 (приложение 1). — С. 39.

5. Шмидт Н.В. Структура и антибиотикорезистентносгь возбудителей внебольничных пневмоний у пациентов с сахарным диабетом типа 2 // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, тезисы XIV Международного конгресса МАКМАХ/ЕвСМГО по антимикробной терапии. — 2012.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВП внебольничная пневмония

ИРК индивидуальная регистрационная карта

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

мпк минимальная подавляющая концентрация

СД2 сахарный диабет типа 2

DDD Defined Daily Doses (установленная суточная доза)

С. pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

Е. aerogenes Enterobacter aerogenes

Н. influenzae Haemophilus influenzae

К. pneumoniae Klebsiella pneumoniae

М. catarrhalis Moraxella catarrhalis

М. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

Р. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

S. aureus Staphylococcus aureus

S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae

MRSA метициллинорезистентный aureus

Оптимизация антибактериальной терапии

внеболышчной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

источник



Source: rustland.ru


Добавить комментарий