Лечение инфекции мочевыводящих путей при сахарном диабете
В повседневной практике диагноз ставится на основании данных анамнеза, физиикального обследования и исследования мочи с использованием индикаторых методик, таких как тесты на содержание лейкоцитов и эритроцитов, а также нитритную реакцию.
При подозрении на пиелонефрит может потребоваться проведение обследования верхних отделов мочеполовой системы для исключения обструкции верхних отделов мочевыводящих путей и мочекаменной болезни.
Лечение ИМП определяется множеством факторов. Патогенные микроорганизмы, антибактериальные препараты и продолжительность курса лечения при различных заболеваниях перечислены в
Таблица 2. Рекомендации по проведению антибактериальной терапии в урологии
[с изменениями по Naber et al., Chemoter J 2000;9: 165-170].
Диагноз |
Наиболее частый патогенный микроорганизм |
Начальная, эмпирическая антибактериальная терапия |
Продолжительность лечения |
Цистит, острый, неосложненный |
E. coli Klebsiella Proteus Staphylococcus |
Триметоприм/сульфаметаксозол Фторхинолона Альтернативы: Фосфомицин трометамол Пивмециллинам Нитрофурантоин |
3 дня 3 дня
1 день 7 дней 7 дней |
Пиелонефрит, острый, неосложненный |
E. coli Proteus Klebsiella Другие энтеробактерии Staphylococcus |
Фторхинолона Цефалоспорин 2b/3а поколения Альтернативы: Аминопенициллин/ИБЛ Аминогликозид |
7-10 дней |
ИМП с осложняющими факторами
Внутрибольничные ИМП
Пиелонефрит, острый, осложненный |
E. coli Enterococcus
Staphylococcus Klebsiella Proteus Enterobacter Другие энтеробактерии Pseudomonas (Candida) |
Фторхинолона Аминопенициллин/ИБЛ Цефалоспорин 2b поколения Цефалоспорин 3а поколения Аминогликозид При отсутствии эффекта начальной терапии в течение 1-3 дней и в клинически тяжелых случаях: Активные в отношении Pseudomonas: Фторхинолон, если до этого не применялся Ациламинопенициллин/ИБЛ Цефалоспорины 3b поколения Карбапенем ± Аминогликозид При выявлении Candida Флюконазол Амфотерицин В |
3-5 дней после снижения температуры или взятия под контроль/устранения осложняющего фактора. |
Простатит, острый, хронический
Эпидидимит, острый |
E. coli Другие энтеробактерии Pseudomonas Enterococcus Staphylococcus Chlamydia Ureaplasma |
Фторхинолоныа Альтернатива при остром бактериальном простатите: Цефалоспорин 2 поколения Цефалоспорин 3а/b поколения При выявлении Chlamydia или Ureaplasma: Доксициклин Макролиды |
Острый: 2 недели.
Хронический: 4-6 недель или дольше. |
Уросепсис |
E. coli Другие энтеробактерии
После урологических вмешательств –патогенные микрорганизмы, устойчивые ко многим лекарственным препаратам: Proteus Serratia Enterobacter Pseudomonas |
Цефалоспорин 3а/b поколения Фторхинолоныа
Активные в отношении Pseudomonas: Ациламинопенициллин/ИБЛ Карбапенем Аминогликозид |
3-5 дней после снижения температуры или взятия под контроль/устранения осложняющего фактора. |
Таблица 3. Схемы антибактериальной терапии,
обладающие документально подтвержденной эффективностью в профилактике острых неосложненных инфекций мочевыводящих путей у женщин.
Препарат | Дозировка Стандартные режимы (прием перед сном) |
Триметоприм/сульфаметаксозол | 40/200 мг/день или 3 раза в неделю. |
Триметоприм | 100мг/день. |
Нитрофурантоин | 50 мг/день. |
Нитрофурантоин макрокристаллический | 100мг/день. |
Другие | |
Цефалексин | 125 или 250 мг/день. |
Норфлоксацин | 200 мг/день |
Ципрофлоксацин | 125 мг/день |
Особые случаи:
- ИМП во время беременности. Лечение бессимптомной бактериурии проводится в течение 7 дней, на основании результатов определения чувствительности. Для лечения рецидивирующих инфекций, бессимптомных или имеющих клинические проявления, могут использоваться цефалексин 125-250 мг/день или нитрофурантоин 50 мг/день.
- ИМП у женщин в постменопаузе. Женщинам с рецидивирующими инфекциями рекомендовано интравагинальное введение эстирола. В случае его неэффективности показано дополнительное проведение профилактической антибактериальной терапии.
- ИМП у детей. Продолжительность лечения должна быть увеличена до 7-10 дней. Назначение тетрациклинов и фторохинолонов противопоказано в связи с воздействием на зубы и хрящи.
- Острые неосложненные ИМП у молодых мужчин. Лечение должно проводиться не менее 7 дней.
- ИМП при сахарном диабете и почечной недостаточности. После проведения лечения может быть рекомендовано проведение впоследствии профилактического курса.
- Осложненные ИМП вследствие урологических нарушений. В том случае, если ожидается постоянное проведение лечения, следует лечить основное заболевание. Для профилактики возникновения резистентных штаммов микроорганизмов, лечение по возможности должно проводиться с учетом результатов посева мочи.
Сепсис в урологии (уросепсис).
У пациентов с ИМП может развиться сепсис. Ранними признаками системной воспалительной реакции (лихорадка или гипотермия, тахикардия, учащенное дыхание, гипотензия, олигоурия, лейкопения) должны считаться первыми признаками возможной полиорганной недостаточности. В сочетании с соответствующей антибактериальной терапией, может потребоваться проведение терапии, направленной на поддержание жизненных функций, с участием специалиста по интенсивной терапии. При любой обструкции мочевыводящих путей должна быть создан отток.
Наблюдение пациентов с ИМП.
Для последующего наблюдения после неосложненных ИМП и пиелонефрита у женщин в повседневной практике достаточно проведения анализа мочи с использованием индикаторых методик.
У женщин с рецидивом пиелонефрита в течение 2-х недель рекомендовано проведение повторного посева мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам и обследование верхних отделов мочевыводящих путей.
У пациентов пожилого возраста рецидив ИМП может служить основанием для проведения полного обследования мочевыводящих путей.
У мужчин с ИМП в период полового созревания урологическое обследование должно производиться в случаях рецидива инфекции и при наличии пиелонефрита. Эти рекомендации также распространяются на пациентов, страдающих простатитом, эпидидимитом и орхитом.
У детей проведение исследований показано после двух случаев возникновения ИМП у девочек и одного у мальчиков. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования мочевыводящих путей, дополненное цистоуретрографией во время мочеиспускания.
Симптоматический уретрит характеризуется болезненным мочеиспусканием и гнойными выделениями.
Диагностика Уретрита.
Выявление при окрашивании по Граму выделений или мазка из уретры, более 5 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении (БУ) (1000), и гонококков, расположенных внутриклеточно в виде Грам-отрицательных диплококков, свидетельствует о наличии гнойного уретрита. Диагноз подтверждается положительными результатами теста на эстеразу лейкоцитов или выявлением в первой порции мочи более 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении (400).
Лечение уретрита.
Следующие методические рекомендации по лечению соответствуют рекомендациям Центра по Контролю и Профилактике Заболевания (Center for Desease Control and Prevention, 1998).
Для лечения гонореи могут быть рекомендованы следующие антибактериальные препараты:
- Цефиксим 400 мг перорально, однократно
- Ципрофлоксацин 500 мг перорально, однократно
- Цефтриаксон 250 мг в/м, однократно (в/м с местным анестетиком)
- Офлоксацин 400 мг перорально, однократно
Так как гонорее часто сопутствует хламидиоз, следует дополнительно проводить активную антихламидийную терапию. Следующее лечение успешно применялось при инфекцировании C.Trachomatis:
Препараты первой линии. | Препараты второй линии. |
Азитромицин
1 г (= 4 капс. по 250 мг) |
Эритромицин
4 раза в день 500 мг перорально |
Доксициклин
2 раза в день 100 мг перорально, |
Офлоксацин
2 раза в день 200 мг перорально, |
В случае неэффективности проводимой терапии следует заподозрить инфицирование T. Vaginalis и/или Mycoplasma, лечение которых может проводиться с использованием комбинации метронидазола (2 г перорально, однократно) и эритромицина (4 раза в день 500 мг перорально, в течение 7 дней).
Простатит, эпидидимит и орхит.
За счет анатомической близости поражаемых органов-мишеней лечение данных инфекционных поражений относят в одну группу, хотя при этом и сохраняются отдельные нюанс.
Лечение простатита.
Острый бактериальный простатит может являться серьезным инфекционным заболеванием. Необходимо парентеральное введение высоких доз бактерицидных антибиотиков, таких как аминогликозиды и производные пенициллина или цефалоспорины 3-го поколения, до нормализации температуры и результатов анализов. В менее тяжелых случаях могут перорально назначаться фторхинолоны на срок не менее 10 дней.
При хроническом бактериальном простатите и синдроме хронических воспалительных тазовых болей следует назначать фторхинолоны или триметоприм для перорального приема в течение 2 недель после постановки диагноза. Затем должно быть проведено повторное обследование пациента, и проведение антибактериальной терапии продолжается только в том случае, если выявленные перед лечением культуры чувствительны к антибактериальному препарату или если пациент отмечает положительный эффект лечения. Рекомендуемая общая продолжительность лечения составляет 4-6 недель.
См. также статью: Современные взгляды на проблему хронического простатита
К.м.н. С.Д. Дорофеев, д.м.н. А.А. Камалов (НИИ урологии МЗ РФ, Москва)
В большинстве случаев эпидидимит вызывается распространенными уротропными патогенными микроорганизмами. Затрудненное мочеиспускание и пороки развития мочеполовых органов являются факторами риска этого вида инфекции.
Лечение эпидидимита и орхита.
Перед началом антибактериальной терапии следует провести микробиологическое исследование мазка из уретры и средней порции мочи. Фторхинолоны, особенно, активные в отношении C. trachomatis, например, офлоксацин, левофлоксацин, должны быть препаратами первой линии в связи с широким спектром их антибактериального действия и хорошим проникновением в ткани мочеполовых путей. Если установлено, что заболевание вызвано C. trachomatis, лечение может быть продолжено доксициклином 200 мг/день в течение всего периода лечения (не менее 2 недель).
Альтернативными препаратами могут быть макролиды. При инфицировании C. trachomatis также должно быть проведено лечение полового партнера.
Сочетание антибиотиков и α-блокаторов.
Исследования уродинамики показали наличие повышенного давления закрытия в уретре у пациентов с хроническим простатитом. Было показано, что комбинированное лечение с использованием антибиотиков и α-блокаторов приводит к более высокой частоте излечений по сравнению с монотерапией антибактериальными препаратами при воспалительном СХТБ. Данный вариант лечения предпочитают многие урологи.
Следует избегать хирургических вмешательств при лечении пациентов с простатитом, за исключением дренирования абсцессов предстательной железы.
Интраоперационная антибактериальная профилактика в хирургии в урологии.
Основной целью антибактериальной профилактики в урологии является профилактика мочеполовых инфекций, сопровождающихся выраженными симптомами/повышением температуры, таких как острый пиелонефрит, простатит, эпидидимит и уросепсис, а также тяжелых раневых инфекций.
Таблица 4. Рекомендации по интраоперационной антибактериальной профилактике в урологии
[с изменениями по Naber et al., Chemoter J 2000;9: 165-170].
Процедура | Наиболее распространенный патогенный микроорганизм(-ы) | Антибиотик(-и) выбора | Альтернативный антибиотик(-и) | Примечания |
1. Открытые операции Мочевыводящие пути, включая часть кишки | Enterobacteria Enterococci Anaerobes Раневая инфекция: Staphylococci | Аминопенициллин + ИБЛ Цефалоспорин 2º + метронидазол | У пациентов с высоким риском: Цефалоспорины 3º Ациламинопенициллин + ИБЛ | У всех пациентов |
Мочевыводящие пути без частей кишки | Enterobacteria Enterococci Раневая инфекция: Staphylococci | ФторхинолоныаЦефалоспорины 2º Аминопенициллин + ИБЛ | У пациентов с высоким риском: Цефалоспорины 3º Ациламинопенициллин + ИБЛ | У пациентов с повышенным риском инфицирования |
Имплантаты/протезы: половой член, сфинктер | Staphylococci | Цефалоспорины 1º/2º | У всех пациентов | |
Реконструктивные операции на половых органах | Staphylococci | Цефалоспорины 1º/2º | При повторных операциях и у пациентов с повышенным риском инфицирования. | |
Другие вмешательства вне мочевыводящих путей. | Staphylococci | Цефалоспорины 1º/2º | У пациентов с повышенным риском инфицирования. | |
2. Эндоскопические вмешательства. Уретра, предстательная железа, мочевой пузырь, мочеточник, почка, включая чрескожную литолапаксию и ЭУВЛ. | Enterobacteria Staphylococci Enterococci | ФторхинолоныаАминопенициллин + ИБЛ, Цефалоспорины 2º Фосфомицин Трометамол | Котримоксазол Аминогликозид | У пациентов с повышенным риском инфицирования. |
3. Диагностические вмешательства Трансректальная биопсия предстательной железы (толстой иглой). | Enterobacteria Enterococci Anaerobes Streptococci | ФторхинолоныаАминопенициллин + ИБЛ Цефалоспорины 2º + метронидазол | Аминогликозид Котримоксазол | У всех пациентов. |
Промежностная биопсия предстательной железы, уретроцистоскопия, уретерореноскопия, чрескожная пиелоскопия, лапароскопические процедуры. | Enterobacteriacea Enterococci Staphylococci | ФторхинолоныаАминопенициллин + ИБЛ Цефалоспорины 2º | Котримоксазол | У пациентов с повышенным риском инфицирования. |
ИБЛ = ингибитор β-лактамазы; ЭУВЛ = экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.
1°, 2°, 3° = 1-го, 2-го и 3-го поколения, соответственно.
а Фторхинолоны, преимущественно выводящийся почками;
Этот краткий буклет основан на более полных ЕАУ методических руководствах (ISBN 90-806179-8-9), доступных всем членам Европейской Ассоциации Урологов на сайте www.uroweb.org .
См. также
Source: www.adenoma.ru