В повседневной практике диагноз ставится на основании данных анамнеза, физиикального обследования и исследования мочи с использованием индикаторых методик, таких как тесты на содержание лейкоцитов и эритроцитов, а также нитритную реакцию.

При подозрении на пиелонефрит может потребоваться проведение обследования верхних отделов мочеполовой системы для исключения обструкции верхних отделов мочевыводящих путей и мочекаменной болезни.

Лечение ИМП определяется множеством факторов. Патогенные микроорганизмы, антибактериальные препараты и продолжительность курса лечения при различных заболеваниях перечислены в таблице 2. Пациентам с рецидивирующими ИМП может быть рекомендовано проведение профилактического лечения. Эффективность следующих схем в предупреждении рецидивирующих ИМП у женщин была документально подтверждена (таблица 3 — см. ниже).

Таблица 2. Рекомендации по проведению антибактериальной терапии в урологии
[с изменениями по Naber et al., Chemoter J 2000;9: 165-170].

Диагноз	Наиболее частый патогенный микроорганизм	Начальная, эмпирическая антибактериальная терапия	Продолжительность лечения
Цистит, острый, неосложненный	E. coli Klebsiella Proteus Staphylococcus	Триметоприм/сульфаметаксозол Фторхинолона Альтернативы: Фосфомицин трометамол Пивмециллинам Нитрофурантоин	3 дня 3 дня   1 день 7 дней 7 дней
Пиелонефрит, острый, неосложненный	E. coli Proteus Klebsiella Другие энтеробактерии Staphylococcus	Фторхинолона Цефалоспорин 2b/3а поколения Альтернативы: Аминопенициллин/ИБЛ Аминогликозид	7-10 дней
ИМП с осложняющими факторами   Внутрибольничные ИМП   Пиелонефрит, острый, осложненный	E. coli Enterococcus   Staphylococcus Klebsiella Proteus Enterobacter Другие энтеробактерии Pseudomonas (Candida)	Фторхинолона Аминопенициллин/ИБЛ Цефалоспорин 2b поколения Цефалоспорин 3а поколения Аминогликозид При отсутствии эффекта начальной терапии в течение 1-3 дней и в клинически тяжелых случаях: Активные в отношении Pseudomonas: Фторхинолон, если до этого не применялся Ациламинопенициллин/ИБЛ Цефалоспорины 3b поколения Карбапенем ± Аминогликозид При выявлении Candida Флюконазол Амфотерицин В	3-5 дней после снижения температуры или взятия под контроль/устранения осложняющего фактора.
Простатит, острый, хронический     Эпидидимит, острый	E. coli Другие энтеробактерии Pseudomonas Enterococcus Staphylococcus Chlamydia Ureaplasma	Фторхинолоныа Альтернатива при остром бактериальном простатите: Цефалоспорин 2 поколения Цефалоспорин 3а/b поколения При выявлении Chlamydia или Ureaplasma: Доксициклин Макролиды	Острый: 2 недели.     Хронический: 4-6 недель или дольше.
Уросепсис	E. coli Другие энтеробактерии   После урологических вмешательств –патогенные микрорганизмы, устойчивые ко многим лекарственным препаратам: Proteus Serratia Enterobacter Pseudomonas	Цефалоспорин 3а/b поколения Фторхинолоныа       Активные в отношении Pseudomonas: Ациламинопенициллин/ИБЛ Карбапенем Аминогликозид	3-5 дней после снижения температуры или взятия под контроль/устранения осложняющего фактора.

 

Таблица 3. Схемы антибактериальной терапии,
обладающие документально подтвержденной эффективностью в профилактике острых неосложненных инфекций мочевыводящих путей у женщин.
 

Препарат	Дозировка Стандартные режимы (прием перед сном)
Триметоприм/сульфаметаксозол	40/200 мг/день или 3 раза в неделю.
Триметоприм	100мг/день.
Нитрофурантоин	50 мг/день.
Нитрофурантоин макрокристаллический	100мг/день.
Другие
Цефалексин	125 или 250 мг/день.
Норфлоксацин	200 мг/день
Ципрофлоксацин	125 мг/день

Особые случаи:

• ИМП во время беременности. Лечение бессимптомной бактериурии проводится в течение 7 дней, на основании результатов определения чувствительности. Для лечения рецидивирующих инфекций, бессимптомных или имеющих клинические проявления, могут использоваться цефалексин 125-250 мг/день или нитрофурантоин 50 мг/день.
• ИМП у женщин в постменопаузе. Женщинам с рецидивирующими инфекциями рекомендовано интравагинальное введение эстирола. В случае его неэффективности показано дополнительное проведение профилактической антибактериальной терапии.
• ИМП у детей. Продолжительность лечения должна быть увеличена до 7-10 дней. Назначение тетрациклинов и фторохинолонов противопоказано в связи с воздействием на зубы и хрящи.
• Острые неосложненные ИМП у молодых мужчин. Лечение должно проводиться не менее 7 дней.
• ИМП при сахарном диабете и почечной недостаточности. После проведения лечения может быть рекомендовано проведение впоследствии профилактического курса.
• Осложненные ИМП вследствие урологических нарушений. В том случае, если ожидается постоянное проведение лечения, следует лечить основное заболевание. Для профилактики возникновения резистентных штаммов микроорганизмов, лечение по возможности должно проводиться с учетом результатов посева мочи.

Сепсис в урологии (уросепсис).

У пациентов с ИМП может развиться сепсис. Ранними признаками системной воспалительной реакции (лихорадка или гипотермия, тахикардия, учащенное дыхание, гипотензия, олигоурия, лейкопения) должны считаться первыми признаками возможной полиорганной недостаточности. В сочетании с соответствующей антибактериальной терапией, может потребоваться проведение терапии, направленной на поддержание жизненных функций, с участием специалиста по интенсивной терапии. При любой обструкции мочевыводящих путей должна быть создан отток.

Наблюдение пациентов с ИМП.

Для последующего наблюдения после неосложненных ИМП и пиелонефрита у женщин в повседневной практике достаточно проведения анализа мочи с использованием индикаторых методик.

У женщин с рецидивом пиелонефрита в течение 2-х недель рекомендовано проведение повторного посева мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам и обследование верхних отделов мочевыводящих путей.

У пациентов пожилого возраста рецидив ИМП может служить основанием для проведения полного обследования мочевыводящих путей.

У мужчин с ИМП в период полового созревания урологическое обследование должно производиться в случаях рецидива инфекции и при наличии пиелонефрита. Эти рекомендации также распространяются на пациентов, страдающих простатитом, эпидидимитом и орхитом.

У детей проведение исследований показано после двух случаев возникновения ИМП у девочек и одного у мальчиков. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования мочевыводящих путей, дополненное цистоуретрографией во время мочеиспускания.

Симптоматический уретрит характеризуется болезненным мочеиспусканием и гнойными выделениями.

Диагностика Уретрита.

Выявление при окрашивании по Граму выделений или мазка из уретры, более 5 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении (БУ) (1000), и гонококков, расположенных внутриклеточно в виде Грам-отрицательных диплококков, свидетельствует о наличии гнойного уретрита. Диагноз подтверждается положительными результатами теста на эстеразу лейкоцитов или выявлением в первой порции мочи более 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении (400).

Лечение уретрита.

Следующие методические рекомендации по лечению соответствуют рекомендациям Центра по Контролю и Профилактике Заболевания (Center for Desease Control and Prevention, 1998).

Для лечения гонореи могут быть рекомендованы следующие антибактериальные препараты:

• Цефиксим 400 мг перорально, однократно
• Ципрофлоксацин 500 мг перорально, однократно
• Цефтриаксон 250 мг в/м, однократно (в/м с местным анестетиком)
• Офлоксацин 400 мг перорально, однократно

Так как гонорее часто сопутствует хламидиоз, следует дополнительно проводить активную антихламидийную терапию. Следующее лечение успешно применялось при инфекцировании C.Trachomatis:

Препараты первой линии.	Препараты второй линии.
Азитромицин 1 г (= 4 капс. по 250 мг) перорально, однократно	Эритромицин 4 раза в день 500 мг перорально в течение 7 дней
Доксициклин 2 раза в день 100 мг перорально,  в течение 7 дней	Офлоксацин 2 раза в день 200 мг перорально, в течение 7 дней

В случае неэффективности проводимой терапии следует заподозрить инфицирование T. Vaginalis и/или Mycoplasma, лечение которых может проводиться с использованием комбинации метронидазола (2 г перорально, однократно) и эритромицина (4 раза в день 500 мг перорально, в течение 7 дней).

Простатит, эпидидимит и орхит.

За счет анатомической близости поражаемых органов-мишеней лечение данных инфекционных поражений относят в одну группу, хотя при этом и сохраняются отдельные нюанс.

Лечение простатита.

Острый бактериальный простатит может являться серьезным инфекционным заболеванием. Необходимо парентеральное введение высоких доз бактерицидных антибиотиков, таких как аминогликозиды и производные пенициллина или цефалоспорины 3-го поколения, до нормализации температуры и результатов анализов. В менее тяжелых случаях могут перорально назначаться фторхинолоны на срок не менее 10 дней.

При хроническом бактериальном простатите и синдроме хронических воспалительных тазовых болей следует назначать фторхинолоны или триметоприм для перорального приема в течение 2 недель после постановки диагноза. Затем должно быть проведено повторное обследование пациента, и проведение антибактериальной терапии продолжается только в том случае, если выявленные перед лечением культуры чувствительны к антибактериальному препарату или если пациент отмечает положительный эффект лечения. Рекомендуемая общая продолжительность лечения составляет 4-6 недель.

См. также статью: Современные взгляды на проблему хронического простатита
К.м.н. С.Д. Дорофеев, д.м.н. А.А. Камалов (НИИ урологии МЗ РФ, Москва)
 

В большинстве случаев эпидидимит вызывается распространенными уротропными патогенными микроорганизмами. Затрудненное мочеиспускание и пороки развития мочеполовых органов являются факторами риска этого вида инфекции.

Лечение эпидидимита и орхита.

Перед началом антибактериальной терапии следует провести микробиологическое исследование мазка из уретры и средней порции мочи. Фторхинолоны, особенно, активные в отношении C. trachomatis, например, офлоксацин, левофлоксацин, должны быть препаратами первой линии в связи с широким спектром их антибактериального действия и хорошим проникновением в ткани мочеполовых путей. Если установлено, что заболевание вызвано C. trachomatis, лечение может быть продолжено доксициклином 200 мг/день в течение всего периода лечения (не менее 2 недель).

Альтернативными препаратами могут быть макролиды. При инфицировании C. trachomatis также должно быть проведено лечение полового партнера.

Сочетание антибиотиков и α-блокаторов.

Исследования уродинамики показали наличие повышенного давления закрытия в уретре у пациентов с хроническим простатитом. Было показано, что комбинированное лечение с использованием антибиотиков и α-блокаторов приводит к более высокой частоте излечений по сравнению с монотерапией антибактериальными препаратами при воспалительном СХТБ. Данный вариант лечения предпочитают многие урологи.

Следует избегать хирургических вмешательств при лечении пациентов с простатитом, за исключением дренирования абсцессов предстательной железы.

Интраоперационная антибактериальная профилактика в хирургии в урологии.

Основной целью антибактериальной профилактики в урологии является профилактика мочеполовых инфекций, сопровождающихся выраженными симптомами/повышением температуры, таких как острый пиелонефрит, простатит, эпидидимит и уросепсис, а также тяжелых раневых инфекций.

 

Таблица 4. Рекомендации по интраоперационной антибактериальной профилактике в урологии
[с изменениями по Naber et al., Chemoter J 2000;9: 165-170].

Процедура	Наиболее распространенный патогенный микроорганизм(-ы)	Антибиотик(-и) выбора	Альтернативный антибиотик(-и)	Примечания
1. Открытые операции Мочевыводящие пути, включая часть кишки	Enterobacteria Enterococci Anaerobes Раневая инфекция: Staphylococci	Аминопенициллин + ИБЛ Цефалоспорин 2º + метронидазол	У пациентов с высоким риском: Цефалоспорины 3º Ациламинопенициллин + ИБЛ	У всех пациентов
Мочевыводящие пути без частей кишки	Enterobacteria Enterococci Раневая инфекция: Staphylococci	ФторхинолоныаЦефалоспорины 2º Аминопенициллин + ИБЛ	У пациентов с высоким риском: Цефалоспорины 3º Ациламинопенициллин + ИБЛ	У пациентов с повышенным риском инфицирования
Имплантаты/протезы: половой член, сфинктер	Staphylococci	Цефалоспорины 1º/2º		У всех пациентов
Реконструктивные операции на половых органах	Staphylococci	Цефалоспорины 1º/2º		При повторных операциях и у пациентов с повышенным риском инфицирования.
Другие вмешательства вне мочевыводящих путей.	Staphylococci	Цефалоспорины 1º/2º		У пациентов с повышенным риском инфицирования.
2. Эндоскопические вмешательства. Уретра, предстательная железа, мочевой пузырь, мочеточник, почка, включая чрескожную литолапаксию и ЭУВЛ.	Enterobacteria Staphylococci Enterococci	ФторхинолоныаАминопенициллин + ИБЛ, Цефалоспорины 2º Фосфомицин Трометамол	Котримоксазол Аминогликозид	У пациентов с повышенным риском инфицирования.
3. Диагностические вмешательства Трансректальная биопсия предстательной железы (толстой иглой).	Enterobacteria Enterococci Anaerobes Streptococci	ФторхинолоныаАминопенициллин + ИБЛ Цефалоспорины 2º + метронидазол	Аминогликозид Котримоксазол	У всех пациентов.
Промежностная биопсия предстательной железы, уретроцистоскопия, уретерореноскопия, чрескожная пиелоскопия, лапароскопические процедуры.	Enterobacteriacea Enterococci Staphylococci	ФторхинолоныаАминопенициллин + ИБЛ Цефалоспорины 2º	Котримоксазол	У пациентов с повышенным риском инфицирования.

ИБЛ = ингибитор β-лактамазы; ЭУВЛ = экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.
1°, 2°, 3° = 1-го, 2-го и 3-го поколения, соответственно.
а Фторхинолоны, преимущественно выводящийся почками;

Этот краткий буклет основан на более полных ЕАУ методических руководствах (ISBN 90-806179-8-9), доступных всем членам Европейской Ассоциации Урологов на сайте www.uroweb.org .

См. также

Source: www.adenoma.ru