Паспортная  часть
 Ф. И. О.: Новикова Вера Серафимовна
 Дата рождения: 08.08.1959 (50 лет)
 Пол: женский
 Национальность: русская
 Образование:  среднее специальное
Домашний адрес: Ленинский район Глухие поляны ул. Лобачевского, 62
Выполняемая работа и должность: ГУЗ ТОКБ, АХЧ, лифтовая служба; лифтер      
Дата поступления: 12.04.2010г.
Инвалид 3 группы
Клинический    диагноз: Сахарный диабет 2 типа с инсулин потребностью, декомпенсация.
Осложнения: Ожирение 1 ст.
Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма. Артериальная гипертония  степень 2,  стадия 2, риск 4. Узловой нетоксический зоб 1 степени. 

   

ЖАЛОБЫ
     При поступлении больная предъявляла жалобы на головокружение; головные боли усиливающиеся  к вечеру, повышение АД  до 160\100мм рт. ст, снижение зрения, слабость;  сухость и горечь во рту (возникающие при нарушении диеты); жажду; боли в правой икроножной мышце, левой лопаточной области, лучезапястных и плечевых суставах, судороги в стопах, отеки ног.
     На момент курации: Состояние улучшилось благодаря проводимой терапии, больная отмечает отсутствие жажды и уменьшение сухости и горечи во рту.
ANAMNESIS MORBI
Больная считает  себя больной с 1994 года, когда впервые был выявлен уровень гликемии 7,2 ммоль/л и появились зуд в области промежности, жажда. В период с 1994 по 2000 год принимала следующее лечение: тсп-предиан, манинил. В 2000 году в связи с ухудшением состояния и развитием декомпенсации была переведена на комбинированную терапию.  Неоднократно принимала лечение в эндокринологическом отделении ТОКБ. Последний раз была  госпитализирована в апреле 2009 года. Состояние больной ухудшилось в течении последних 3 месяцев, уровень сахара крови натощак 11 ммоль/л. В последнее время принимает глибомет по 1 таблетке 3 раза в день и инсулин левемир 18 и 20 ед. раз в день. В настоящее время госпитализирована для дообследования, коррекции лечения, перед МСЭ.    

ANAMNESIS VITAE 

Родилась 8 августа 1959 года, в семье рабочих.  В росте и развитии не отставала от сверстников. В школу пошла в 7 лет, закончила 10 классов , затем поступила в техникум.
Менструация началась в 13 лет, регулярные, беременностей 4, родов 2, абортов 2, в настоящее время менопауза ( с 48 лет).
Замужем с 22 лет, имеет двух дочерей, живут раздельно, взаимоотношения в семье хорошие. Условия быта удовлетворительные, питание удовлетворительное.
Трудовую деятельность начала с 19 лет. В настоящее время  работает лифтером.
Вредные привычки отрицает.
Семейный анамнез: сахарный диабет у матери, отца и  брата.
Перенесенные  заболевания:  частые ОРВИ, корь, ветряная оспа, пиелонефрит  беременных, узловой  зоб( при цитологическом исследовании- колойдныйй зоб с признаками регресса, узел 17-1З мм). Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает.
Аллергологический анамнез: на анальгин развивается крапивница. 

STATUS PRAESENS 

Общее состояние больной:   средней тяжести.
 Сознание:  ясное, на вопросы отвечает быстро и по существу.
Положение: активное.
Выражение лица: спокойное.
Телосложение: гиперстенический тип конституции, больная повышенного  питания по         абдоминальному типу. Вес- 76 кг, рост 160 см, ИМТ= 31.
Температура тела: 36,8 С.
Кожные покровы: не изменены, обычной окраски, чистые, влажные. Область иньекций инсулина без особенностей. Ногти овальной  формы,  ломкость,   деформация   ногтевых  пластинок  отсутствует. Видимые  слизистые  оболочки  бледно-розового   цвета.   Подкожная   жировая  клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки на животе ,на уровне пупка приблизительно 3,5 см.
Мышцы: развиты  удовлетворительно, атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Пальпаторно болезненности в мышцах не определяется. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.
Кости: визуально  деформации костей нет. Пальпаторно  и перкуторно болезненности не наблюдается.
Суставы: обычной  конфигурации, кожные покровы над  суставами обычной окраски. Ограничение  движений акттвных и пассивных в  лучезапястных и плечевых суставах..
Лимфатические узлы: поднижнечелюстные,  яремные,  паховые, шейные, затылочные не пальпируются.   

           СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 

     Осмотр. Нос: Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпитической сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное.
     Гортань: Деформации и отечность в области гортани отсутствуют. Голос громкий, чистый.
     Грудная клетка: Форма грудной клетки бочкообразная. Увеличение поперечного и особенного переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 град), увеличение межрёберных промежутков, снижения эластичности грудной клетки, плотное прилегание лопаток к грудной клетке. Грудная клетка симметричная. Экскурсия грудной клетки — 8 см.
     Дыхание: тип дыхания смешанный. Дыхательные  движения симметричны. Частота дыхательных  движений 16 в минуту. Дыхание ритмичное, фазы вдоха и выдоха равнозначны  по времени.
     Пальпация. При пальпации болезненные участки не выявлены. Снижения эластичности грудной клетки. Голосовое дрожание симметричное.
     Перкуссия легких
     Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук, хрипов нет.
     Топографическая перкуссия:
     Верхняя граница легких: справа слева
     высота  стояния верхушек спереди 4 см 4 см
     высота  стояния верхушек сзади уровень остистого отростка 7-го шейного позвонка
     Ширина  полей Кренига 9 см 9 см
     Нижняя  граница легких: 
     по  окологрудинной линии               6 межреберье                    —
     по  срединно-ключичной линии      7 ребро                              —
     по  передней подмышечной линии  8 ребро                     8 ребро
     по  средней подмышечной линии    9 ребро                     9 ребро
     по  задней подмышечной линии      10 ребро                  10 ребро
     по  лопаточной линии 11 ребро       10 ребро                  10 ребро
     по  околопозвоночной линии           остистый отросток 11 грудного позвонка
     Дыхательная экскурсия нижнего  края легкого:
     по  срединно-ключичной линии         3,5 см                          —
     по  задней подмышечной линии         5 см                           5 см   
     по  лопаточной линии                          3,5 см                        3,5см      
     Аускультация. Дыхание жесткое, хрипов нет. 
 

     СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

      При осмотре сосудов шеи видна  слабая пульсация сонных артерий. Пляски каротид нет. Венный пульс не обнаруживается, набухания шейных вен нет. Пульсации  аорты в яремной ямке не обнаружено.
      При осмотре грудной клетка «сердечного  горба», сердечного толчка, пульсации  восходящего отдела аорты справа от грудины, пульсации легочной артерии  не обнаружено.
      Верхушечный толчок при осмотре не выявляется, пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии.
      Пульсации в эпигастральной области нет.
      Перкуссия сердца.
      Границы относительной тупости  сердца:
      правая  – на 1см от правого края грудины;
      левая – по среднеключичной линии в V межреберье;
      верхняя – на уровне III ребра.
      Поперечник относительной тупости: 3+9=12 см. Конфигурация сердца не изменена.
      Границы абсолютной тупости  сердца:
      правая  – левый край грудины;
      левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии;
      верхняя – на уровне IV ребра.
      Поперечник  абсолютной тупости сердца – 6,5 см.
      Правая  и левая границы  сосудистого пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см.
      Аускультация  сердца.
      Тоны  приглушенные. Частота сердечных  сокращений – 90 в минуту. Ритм правильный. Шумов, добавочных тонов нет.
     Исследование  сосудов.
      Жалоб нет. При осмотре и пальпации  височные, сонные, подключичные, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии  и артерии стоп неизвитые, неузловатые, мягкие с эластичными  тонкими  стенками. Побледнения и похолодания  кожных покровов и стоп не наблюдается.
      Исследование  лучевых артерий: артерии неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими  стенками;  пульс одинаков на правой и левой артериях, ритмичный, с  частотой 80 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины.
      Капиллярный пульс не обнаруживается.
      При аускультации сонной и подключичной артерий выслушиваются два тона. Над другими артериями (плечевой, бедренной) тоны не выслушиваются. Двойной  тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье  над бедренной артерией не выслушивается.
      Артериальное  давление 150/100мм рт.ст. ЧСС 90 уд в мин.
      Поверхностные вены безболезненны, не расширенны, неизвитые, не набухшие, не утолщены, кожа над ними не гиперемирована. 

      ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА 

      Жалобы  на периодические запоры. Вкусовые ощущения не изменены Деятельность слюнных  желез в норме. Прожевывает пищу хорошо, болей при жевании не испытывает. Затруднения и болезненных ощущений при глотании не выявлено.
      Прохождение пищи через пищевод свободное.
      Отрыжки, изжоги нет.
      Деятельность  кишечника нерегулярная. Стул бывает каждый день в разное время суток, часто запоры. Отхождение газов не увеличено, происходит свободно.
      При исследовании ротовой полости неприятный запах изо рта отсутствует. Цвет губ бледно-розовый, сухости, трещин нет. Слизистая внутренней поверхности  губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, влажная, без  пигментаций, изъязвлений. Высыпания, кровоизлияния, лейкоплакии отсутствуют. Десны розовой окраски, не кровоточат. Язык с белым налетом, нормальной величины и формы, влажный. Нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо.
      Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают  за небные дужки, не гиперемированы.
      Живот округлой формы, размеры не увеличены, симметричен, не вздут, пупок втянут. Кожных высыпаний, раздражения, шелушения в области живота не выявлено. Расширения венозной сети на передней стенке живота не наблюдается. Видимой перистальтики нет. Отграниченные выпячивания брюшной стенки при глубоком дыхании или натуживании отсутствуют.
      При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности, внизу притупление. Кист, флюктуации не выявлено.
      При поверхностной ориентировочной  пальпации симптома мышечной защиты не выявлено. Тонус мышц снижен. Симптом  Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения  прямой мышцы живота в области  белой линии не выявлено. Пупочное и наружное паховое кольца не расширены, пупочная и паховая грыжи отсутствуют. Послеоперационных грыж нет.
      При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе между средней и наружной третями левой пупочно-подвздошной линии на протяжении 8 см цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная не урчащая.
      Слепая  кишка пальпируется в правой  подвздошной области, безболезненная, подвижная.
     Поперечно-ободочная кишка  обычной консистенции,  на уровне пупка.
     При  пальпации желудка болезненности  нет. Большая и малая кривизны желудка помощью глубокой пальпации не определяются. Методом тихой перкуссии и стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определена на 4 см выше пупка.
      Со  стороны поджелудочной железы жалобы отсутствуют. При осмотре следов расчесов, геморрагий не выявлено. Вздутие  живота или выбухание его в  верхней половине не наблюдается. При  поверхностной пальпации симптома мышечной защиты не наблюдается. Болезненности  при пальпации в зоне Шоффара  и панкреатической точке Дежардена  не отмечается..
Перенесла аппендэктомию.
      Гепатобилиарная система.
      Жалоб нет. Брюшным тифом, малярией не болела.
      При осмотре кожи и слизистой оболочки желтухи нет. Следов расчесов, петехиальной сыпи, кровоизлияний, не обнаружено. Кожа на ладонях в областях  тенора и гипотенора и на стопах не изменена.
      Размеры абсолютной печеночной тупости по Курлову: 11см х 10см х 9см..
      При поверхностной пальпации области  правого подреберья, эпигастральной области и зоны проекции желчного пузыря болезненных ощущений не выявлено.  Печень пальпируется на уровне реберной дуги. Край печени плотный, округлый, безболезненный. 

      СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ 

      Жалоб нет. Болезненности при мочеиспускании, недержания мочи нет. Моча желтая, прозрачная.
      При общем осмотре признаков почечного  лица (одутловатость, припухшие отечные  веки, сужение глазной щели) не отмечается. При осмотре поясничной области  выпячиваний, гиперемии, отечности  кожных покровов нет.
      Почки не пальпируются. При пальпации почек  и трех мочеточниковых точек (реберно-позвоночная, верхняя и нижняя) болезненных  ощущений не наблюдается. Симптом Пастернацкого  отрицательный с обеих сторон.
      Мочевой пузырь перкуторно не выступает над  лонным сочленением, не пальпируется.
      СИСТЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ 

      Жалоб нет. Кожные покровы бледно-розовой  окраски, кровоизлияний на коже и  слизистых оболочках нет. Лимфатические  узлы на шее, над ключицами, в подмышечных  впадинах и паховых областях не визуализируются. Пальпируются поднижнечелюстные и  поверхностные шейные лимфоузлы  справа размером с крупную горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с  окружающими тканями. Другие лимфоузлы  не пальпируются.
      При пальпации и поколачивании плоских  костей и эпифизов трубчатых костей болезненные ощущения отсутствуют.
      Перкуссия селезенки.
      Длинник – 7 см.
      Поперечник  – 5 см.
      Селезенка не пальпируется, болезненности при  пальпации в области селезенки  не выявлено. При аускультации селезенки  шума трения брюшины нет. 

      ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА 

      Жалоб нет. При осмотре передней поверхности  шеи увеличения щитовидной железы не отмечается. Щитовидная железа не однородная, безболезненная.
      Симптоматического нарушения функции нет.
        Симптомы Дальримпля, Штельвага,  Мебиуса, Грефе, Кохера  отрицательные.
      Сахарный  диабет 2 типа с инсулин потребностью в стадии декомпенсации. 
 

ПЛАН  ОБСЛЕДОВАНИЯ 

      

Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови
Анализ крови на протромбин
Анализ крови на ТТГ
Анализ крови на С- пептид.
RW, ВИЧ.
УЗИ щитовидной железы.
УЗИ органов брюшной полости
Рентгенография органов грудной клетки
ЭКГ.
Консультация окулиста.
Консультация невропатолога.

 
 
 
     Данные  лабораторных и инструментальных методов  исследования.
Общий анализ крови   13.04.2010
Эритроциты (RB                      4.5 х 10*12                        3.900-4.700
Гемоглобин (НЬ)                      136.   г/л                        120.000 — 165.000
Гематокрит (Ht)                      38.5 %                       37.000-47.000
Лейкоциты (WBC)                   6.5 х 10*9                        4.000-8.000
Соэ                                     13 мм/час                        2.000 — 17.000
Тромбоциты (анализатор)       179 х  10*9/л                          150.000 — 400.000
Цветной показатель                 0.907
Лейкоцитарная формула:
п/я- 2 %, с/я- 39 %, Э-6 %, Лим-48 % Мон-3 %.  

Общий анализ крови   16.04.2010
Эритроциты (RBC)        4.4 х 10*12                        3.900-4.700
Гемоглобин (НЬ)                        140.   г/л                        120.000 — 165.000
Гематокрит (Ht)                       37.5 %                        37.000-47.000
Лейкоциты (WBC)                    5.5 х 10*9                        4.000-8.000
Соэ                                        4 мм/час                       2.000 — 17.000
Тромбоциты (анализатор)          200 х 10*9/л                       150.000 — 400.000
Цветной показатель                    0.957
Лейкоцитарная формула:
п/я- 2 %, с/я- 60 %, Э-7 %, Лим-33 % Мон-3 %.  

Биохимия  крови                 13.04.2010
Общий холестерин             5.8 mmol/l                           3.600-6.500
Триглицериды            2.06 mmol/l                           0.000 — 1.710
Общий белок                       7.2 г/дц                                      6 – 8.3
Мочевая кислота            7.7 mg/dl                           2.500 — 7.700
Креатинин                        77мкм/л
ACT                                    25.3                           5.000 — 34.000
АЛТ                                    30.2
Щелочная  фосфатаза           74.                              15.000 — 112.000
С-пептид-3.2 НвА1с-6.2%
ТТГ-2.6  
В плазме: К-4.6 ммоль/л.Na- 144 ммоль/л, Cl-115 ммоль/л 

Биохимия  крови                 16.04.2010
Общий холестерин             5.1 mmol/l                           3.600-6.500
Триглицериды            1.98 mmol/l                           0.000 — 1.710
Общий белок                       6.8 г/дц                                      6 – 8.3
Мочевая кислота            6.0 mg/dl                           2.500 — 7.700
Креатинин                        64 мкм/л
ACT                                    26.5                                      5.000 — 34.000
АЛТ                                    33.6
Щелочная  фосфатаза           69.                                        15.000 — 112.000
С-пептид-2.2 НвА1с-5.2%
ТТГ-2.2  
В плазме: К-5.6 ммоль/л.Na- 136 ммоль/л, Cl-105 ммоль/л 

Общий анализ мочи 13.04.2010г.
Удельный  вес: 1010
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: слабо-мутная
Белок: нет
Сахар: 1.8%
Эпителий  плоский: 8-10 в поле зрения
Кетоновые тела: отриц.
Лейкоциты 4 в поле зрения
Анализ  крови на глюкозу  13.04.2010г.
9.00- 6.8
11.00- 7.2
17.00-7.9
Анализ  крови на глюкозу  13-14.04.2010г.
21.00-8.2
1.00-7.5
6.00-6.4
Анализ  крови на глюкозу  16.03.2010г.
15.00-5.9
17.00-6.3
19.00-5.4
Проба Реберга15.04.2010г.
Креатинин мочи:7956 мкмоль/л
Креатинин крови: 83 мкмоль/л
Фильтрация: 107 мл/мин.
Реабсорбция: 99%
Мин/диурез: 0.75 в мин. 

Протромбин(13.04.2010г.) 70,2
   RW,ВИЧ не обнаружено 

      УЗИ щитовидной железы.
Железа расположена  обычно по средней линии.
Размер перешейка (мм.) 0.35см.
Структура перешейка  диффузно неоднородная.
Правая  доля:
Размеры (см.) 1.8 *2.3*4.3*0.479
Объём (см*3) 8.527
Норма (см*3) 1.36-4.14
Контур: ровный
Дополнительная  информация: структура диффузно не однородная, повышенной эхогенности, мелкозернистая.
Левая доля:
Размеры (см.) 1.35*1.8*4.6*0.479
Объём(см*3) 5.354
Норма(см*3) 1.29-4.09
Контур:ровный
Дополнительная  информация: структура диффузно не однородная , повышенной эхогенности, мелкозернистая.
Суммарный объём (см*3) 13.088
Норма (см*3) 2.65-8.21
Заключение: Диффузно узловой зоб 1 степени.. 

УЗИ органов брюшной  полости и забрюшинного пространства.
Заключение: Исследование затруднено из-за ожирения и выраженного пневмотоза.
Печень: правая доля 12.0 х 11.0 см, левая доля 6.0 х 5.5 структура  однорадная, повышенной эхогенности. Желчный  пузырю:  положение и форма  обычные, 6.0 х 2.0 см. расширены. Поджелудочная  железа не видна.
  
Рентгенография  органов  грудной  клетки.
Повышенная прозрачность легочных полей.. 
 

Консультации  специалистов. 

Окулист: гипертоническая ангиопатия сетчаток обоих глаз.
Невропатолог: диабетическая полинейропатия, сенсорная форма.
ЭКГ: ритм синусовый. Отклонение электрической оси влево ЧСС 90 в мин. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА
  
     Гипергликемию   при  сахарном  диабете  необходимо   дифференцировать   с
гипергликемией  при болезни  Иценко-Кушинга,  при  которой  также  отмечается
прогрессирующее  ожирение,  и  появление  багровых  полос  на  коже  живота,
нарушение половой  функции. 

Болезнь Иценко-Кушинга                                Сахарный диабет                    
Гипергликемия носит эпизодический                Гипергликемия носит постоянный     
характер, нормализация углеводного             характер, высокий уровень,         
обмена происходит при изленчении                обнаруживается натощак, часто      
основного заболевания.                                      сопровождается глюкозурией         
и т.д……………..

Source: www.webkursovik.ru