Государственный регистр больных сахарным диабетом

Государственный регистр больных сахарным диабетом

Похожие работы

Государственный регистр больных сахарным диабетом программное обеспечение — страница №9/9


РАЗДЕЛ 0.

1.Код формы 2.ДАТА заполнения карты 3. КОД учреждения по ОКПО
40-99


РАЗДЕЛ 1. — ИДЕНТИФИКАЦИЯ

  1. Номер в регистре
  2. Фамилия
  3. Имя
  4. Отчество
  5. Пол больного: 1 –мужчина; 2 – женщина.
  6. Дата рождения (число, месяц, год)
  1. ИНН _

  2. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования


РАЗДЕЛ 2 АДРЕС И МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА.

Телефон

  1. Почтовый индекс
  2. Республика (край, область)
  3. Населенный пункт
  4. Район (округ)
  5. Улица дом корпус квартира

РАЗДЕЛ 3 – СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ И ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА.

4 — другие типы диабета:

5 — нарушенная толерантность

к глюкозе (НТГ)

  1. Год установления диагноза: 19 г., 20 г.
  2. Год начала инсулинотерапии: 19 г., 20 г.
  3. Тип диабета: 1 — 1 тип СД:
  1. — 2 тип СД:
  2. — диабет беременных:
  1. Рост (в см) (пп.4 и 5 заполняются со слов больного)
  2. Вес (в кг) 6. АД / мм рт.ст.

7. Диета: 1 – нет, 2 – да, 3 – не регулярно. 8. Самоконтроль: 1 – нет, 2 – да.

9. Прошел обучение в «школе диабета» в отчетном году: 1 – нет, 2 — да

10. Название сахароснижающих таблеток и их количество в день, получаемых больным в момент заполнения карты:

  1. таб. /сутки
  2. таб. /сутки

3) таб. /сутки

4) Препараты не получает – да.

11. Название получаемых инсулинов и их суммарная доза за сутки в момент заполнения карты:

  1. ЕД/сутки
  2. ЕД/сутки
  3. ЕД/сутки (в картриджах)
  4. ЕД/сутки (в картриджах)

5) Инсулины не получает -да
12.Последние лабораторные данные:

НвА1 % Креатинин мкмоль/л Общ.холестерин ммоль/л

Альфа-холестерин ммоль/л

Триглицериды ммоль/л

НвА1с % Альбуминурия: мг/л

Протеинурия г/л

107

РАЗДЕЛ 4 – ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА.

1. ВИД ОСЛОЖНЕНИЯ 2.Год установления
осложнения
1.ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА: 1 – нет, 2 – кетоацидотическая, 3 – гиперосмолярная, 19 г. 20 г.
3 – лактацидотическая, 9 – нет сведений.
2. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА: 1 – нет, 2 – да, 9 – нет сведений. 19 г. 20 г.
3. ЗАДЕРЖКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ у детей 1-нет, 2-да. 19 г. 20 г.
4. ХАЙРОПАТИЯ: 1 – нет, 2 – да. 19 г. 20 г.
5. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КАТАРАКТА: 1-нет, 2-да, 3-отсутствие зрения на один или 19 г. 20 г.
оба глаза вследствие катаракты,
9 – нет сведений
6. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ 1 — нет, 2 – непролиферативная стадия, 19 г. 20 г.
РЕТИНОПАТИЯ: 3-препролиферативная стадия,
4-пролиферативная стадия,
5-слепота на один или оба глаза вследствии ретинопатии,
9-нет сведений.
7. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ 1-нет, 2 –стадия МАУ, 3 –стадия протеинурии, 4-стадия 19 г. 20 г.
НЕФРОПАТИЯ: ХПН (без диализа), 5-стадия ХПН (диализ), 6-стадия ХПН 19 г. 20 г.
(трансплантация почки), 9-нет сведений. 19 г. 20 г.
8. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СЕНСОРНАЯ 1 — нет, 2 – да, 9-нет сведений.
НЕЙРОПАТИЯ: 19 г. 20 г.
9. АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ: 1-нет, 2-да, 9-нет сведений. 19 г. 20 г.
10. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МАКРОАНГИОПАТИЯ 1-нет, 2-да, 9-нет сведений. 19 г. 20 г.
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ:
11. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА: 1-нет, 2-ишемическая, 3-нейропатическая,
4-смешанная, 5-без изъязвления, 6-с изъязвлением, 19 г. 20 г.
7-ампутация (в пределах стопы, но более одного пальца) 19 г. 20 г.
8 – ампутация (на уровне голени и выше), 9-нет сведений. 19 г. 20 г.
12. СТЕНОКАРДИЯ: 1-нет, 2-напряжения, 3-покоя, 9-нет сведений. 19 г. 20 г.
13. ИНФАРКТ МИОКАРДА: 1-нет, 2-да, 3-повторный, 9-нет сведений. 19 г. 20 г.
14. НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ: 1-нет, 2-да, 19 г. 20 г.
3-транзиторное, 4-с нарушением двигателных функций,
9-нет сведений.
15. ГИПЕРТОНИЯ: 1-нет, 2-да, 9-нет сведений. 19 г. 20 г.

РАЗДЕЛ 5 – КАЧЕСТВО ЖИЗНИ.

1.Число дней нетрудоспосбности за отчетный год:

1. Стационарное лечение дней/в год. 2. Амбулаторное лечение дней/в год.

2.Гипогликемии (число/в год.) Кетоацидоз (число /в год.)

РАЗДЕЛ 6 – ИНВАЛИДНОСТЬ.

  1. Год установления инвалидности: 19 г. 20____ г.
  2. Инвалидность: 1-нет инвалидности, 2-ребенок инвалид, 3-первая группа, 4-вторая группа,

5-третья группа, 9-нет сведений.

3. Причина инвалидности: 1-сахарный диабет, 5-нефропатия,

2-инфаркт миокарда, 6-ампутация конечности,

3-инсульт, 7-иные сосудистые заболевания,

4-отсутствие зрения, 8-другие заболевания.

4.Категория льготности: 1 – региональные льготники (не инвалиды)

2 – федеральные льготники (инвалиды, получающие СП)

  1. — федеральные льготники (инвалиды, отказавшиеся от СП)
  2. — другие категории федеральных льготников — инвалид ВОВ и т.д.

РАЗДЕЛ 7 – СВЕДЕНИЯ О БЕРЕМЕННОСТИ

1. Беременность в год регистрации или наблюдения и ее исход: 1-нет,

2-беременна в настоящий момент, 3-нормальные роды, 4-прервана, 5-самопроизвольный аборт, 6-недоношенность, 7-перинатальная смерть, 8-врожденные пороки у ребенка.-

ВРАЧ / / тел.

Фамилия И.О. подпись

108

Министерство здравоохранения Медицинская документация

и социального развития РФ Форма № 41-95

Утверждена Минзравом РФ
приказ №216 от 26.07.95

Наименование учреждения

Государственный регистр больных сахарным диабетом

К А Р Т А

снятия с учета больного сахарным диабетом

РАЗДЕЛ 0.

1.Код формы 2.ДАТА заполнения карты 3. КОД учреждения по ОКПО 4. Дополнительный КОД
40-95


РАЗДЕЛ 1. — ИДЕНТИФИКАЦИЯ

  1. Номер в регистре
  2. Фамилия
  3. Имя
  4. Отчество
  5. Пол больного: 1 –мужчина; 2 – женщина.
  6. Дата рождения (число, месяц, год)
  1. ИНН
  2. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования


РАЗДЕЛ 2 АДРЕС И МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА.

  1. Почтовый индекс Телефон
  2. Республика (край, область)
  3. Населенный пункт
  4. Район (округ)
  5. Улица дом корпус квартира

РАЗДЕЛ 3 – СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С УЧЕТА.

1.Дата снятия с учета: / / / (число, месяц,год)

2. Причина снятия с учета: 1 – смерть, 2 – смена места жительства, 3 – учтен ошибочно,

4 – нормализация углеводного обмена, 5 – прочие причины.

  1. – Инфаркт миокарда
  2. – Нарушение мозгового кровообращения,
  3. – Гангрена, осложнившаяся сепсисом
  4. – Другие причины.

  1. Дата смерти: / / / (число, месяц,год)
  2. Место смерти: умер(ла) в больнице – 1, нет – 2.
  3. Непосредственные причины смерти:
  1. – Диабетическая кома,
  2. – Гипогликемическая кома,
  3. – Хроническая почечная недостаточность,
  4. – Хрон. сердечно-сосудистая недостаточность,

6. Заболевания, которые способствовали наступлению смерти:

  1. – Хронические формы ИБС, 4 – Злокачественные опухоли,
  2. – Хронические заболенвания легких, 5 – Другие заболевания.
  3. – Острые инфекции,

7. Источник полученных сведений о смерти: 1 – свидетельство о смерти,

2 – выписка из протокола вскрытия, 3 – выписка из медицинской карты стационарного или

амбулаторного больного,

4 – от свидетелей смерти.


ВРАЧ / / тел.

Фамилия И.О. подпись

109


 



Source: davaiknam.ru


Добавить комментарий